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【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除术的优点。 方法 对100例小切口胆囊切除术进行临床分析，将小切口胆囊切除术（MC） 、传统胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）进行扼要比较。 结果 切口长度4～6cm，平均手术时间40min。患者当日起床，次日进食，平均术后住院5天，无术中胆道损伤、术后出血、胆漏、切口感染发生。 结论 在OC熟练基础上开展是安全可行的。由于MC具有直观显露术野便于手术操作的优点，故有良好的应用价值。
【关键词】 传统胆囊切除术（OC）;腹腔镜胆囊切除术（LC）;小切口胆囊切除术（MC）
Clinical analysis on 100 cases of minilaparotomy cholecystectomy（MC）
GUAN Ru-dong.TCM Hospital of Tanggu,Tianjin 300451,China
【Abstract】 Objective To discuss the advantages of MC. Methods 100cases which received the operation of MC were analyzed clinically, the operative methods of MC was introduced, and the concise comparison between MC and OC,LC was made respectively. Results The incision were averagely 4～6cm in length ,and mean operation time was 40min .Patients who received the operation were capalbole of primary exercises without bed the first day and oral intake can be expected the next day .The mean postoperative hospitalized time was five days .No bile duct injury、postoperative haemorrhage、bile leakage and incision infection occurred. Conclusion To skillfully operate the conventional chotecystectomy in basis could be safely performed with MC,Owing to the advantages of more direct exposure of operation field and easy performing skills ,MC was of great use in practice.
【Key words】 traditional cholecystectomy;laprosopic cholecystectomy;minilaparotomy cholecystectomy
随着医疗技术的进步及患者要求的提高,胆囊切除术在近年来有了很大的发展。目前单纯性的胆囊切除的术式主要有传统胆囊切除术（OC）,腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC）。
目前,在LC迅速开展的启发下,MC［1］已引起人们的普遍关注,现就我院已施术100例小切口胆囊切除术（MC）,结合文献及本院病例报告,介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月～2006年6月我院共施行MC 100例,男39例，女61例，其中胆囊结石79例,胆囊息肉21例。术前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），无1例发现胆漏、腹腔出血、感染、胆道损伤等，术后不使用止痛药，绝大多数患者当日可自行下床活动，次日进流质。
1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉即可，切口选择右肋缘下1cm,做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长约4～6cm,切 开腹直肌前鞘，切开长度略长于皮肤，电刀切断或钝性分开腹直肌，其他肌层电刀切断。 进腹腔后一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊,将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用皮内缝合。
1.3 临床效果 本组MC病例中,术后平均住院时间5天,90%病例当日可下床活动,80%病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生,床旁B超观察无腹腔积液，平均手术时间40min,切口缝合3～4针,或采用的微鞘线皮内缝合。
2 讨论
2.1 小切口的定义与优点 所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口,本组采用斜形, 长度4～6cm,近来又有人将其缩小为2～3cm，称为1英寸切口胆囊切除术［2］。为了使切口接近胆囊部位,文献上［3，4］多数作者推荐术前B超检查定位,尤其是提倡B超定出胆囊底部与胆囊颈部连续位置,同时还强调B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置,以便术前较好地估计胆囊位置。本组切口位置宜定在右肋缘下靠正中线或以胆囊三角体表投影处选择斜切口，故本文称经肋缘下小切口胆囊切除术MC。 其优点可概括：（1）手术创伤小，腹壁肌层时仅横断少部分肌肉，甚至不断肌肉，故术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；（2）对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，故术后恢复快，缩短住院时间；（3）Calot三角显露更直观，有助于手术操作；（4）费用低，不需特制微创器械；（5）适应证范围仍较宽，尤其是急诊亦可选择；（6）手术操作在直视下进行，可避免误伤肝外胆管；（7）切口愈合后仅留下细小的疤痕。
2.2 小切口的比较与争议 随着影像学的发展，特别是B超的广 泛应用，胆囊疾病的检出率有增长趋势。其主要治疗方式是胆囊切除术，OC迄今仍是一种标准的术式。但这种手术切口长、组织损伤大，术后疼痛剧烈，恢复慢；与MC或LC损伤小，恢复快相比，OC有被取代趋势。而MC具有损伤小、恢复快、术后早期进食、早期下床活动、使用镇静剂少的优点，并达到与OC、LC同样安全的效果，故有资料表明：MC是完全可行的手术。 永川宅和对其拟手术的患者调查，结果首选MC者占80％［5］。但需指出：OC、LC和MC各有优点，但也有不足。例如：［6，7］LC虽然创伤轻、切口小、痛苦少、恢复快等迅速风靡世界，但也存在设备昂贵、手术费用高、需专门培训、有一定比例中转开腹手术率（2％～5％）和并发症，尤其是肝外胆管损伤等，恶性程度较OC、MC为重。OC虽创伤重、并发症多等，但其术野显露较好，手术操作是直视下进行，目前仍公认OC是开展MC和LC的基础和后盾。
依胆囊手术切口而言，MC和OC及LC相比，与其不同之处在于切口的长度和部位，LC最短，MC次之，OC最长。其临床效果也有差异。但迄今为止，确定大切口OC好还是小切口MC好，进而论哪种手术方法最好，并会取而代之尚为时过早。笔者认为3种手术不是互相对立、抵制的，不能单纯强调或追求某一术式。实践中应结合病情和设备条件选用。不少作者认为，在无LC设备的单位，在OC的同时，或可创造条件开展MC；在不具备MC条件者，尤其在基层仍以选用OC为宜。这些看法虽不是恒定原则，但在选用术式时有一定参考意义。
2.3 术前术中要点 （1）术前除常规检查外,可根据需要进行选择性胆道造影、ERCP或胃肠造影、B超、CT等。由于切口限制,术中不能广泛探查；（2）术中有较好的实施OC的技能和可能发生问题处理的能力；（3）术中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部拉钩,较长的器械,如长直角钳、长剪刀及持针器等；（4）首先解剖Calot三角,分离胆囊动脉及胆囊管；（5）明确三管关系后再摘除胆囊［8］;（6）检查术野干净,用干纱布检查胆囊床有无胆漏,若无,不用引流［9］或放一小细管引流（术后几乎无疤痕）,闭腹。
2.4 病例的选择 如何选择合适者行MC，在诸多胆囊切除的手术方法中，这些问题仍未能取得一致的意见［10］。一方面MC的适应证范围较宽，需行胆囊切除术的病例，包括急性胆囊炎（结石性）者可考虑选用，甚至有人认为LC中转手术亦可行MC。另一方面又认为即使在条件较好，已开展MC的单位，亦并不能将其应用于所有的病例。对粘连较严重、体形肥胖、高位胆囊、Mirizzi综合征、胆囊癌变患者，以及合并肝硬化门脉高压症者和伴有严重胆道疾病和重症胰腺炎者不适宜。
随着微创外科技术的发展，笔者认为MC丰富了胆囊切除的手术方式，同时对外科医师的责任心和手术操作提出了更高的要求。
【参考文献】
1 Kopelman D.Technical aspects of minicholecystectomy.Jam Coll Surg,1994，178（3）：625.
2 Dwyer PJ，Murphy JJ，Higgins NJ.Cholecystectomy though a5cm subcostai incision.Br J Surg,2002,77（10）:1189.
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5 永川宅和.胆囊摘出术.日本临床,2000,51（7）:136.
6 McMahon AJ.Laparoscopic versus minilaparotomy. Cholecystectomy Lancet,2003,343:135.
7 Recldick E, Olsen D. Laparoscopic laser choleystectomy. Surg Endosc,2002,3:131.
8 冉瑞图,黄志强.胆道手术学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1987,94.
9 沈文琪.关于胆囊切除后引流问题的应用体会.中国实用外科杂志,1996，16（5）:289.
10 蔡珍福,丁健民,皋岚雅.小切口治疗胆石症的临床应用研究.上海预防医学,1998,10（4）:157.
作者单位：300451 天津，天津市塘沽中医医院