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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2007年第7卷第9期

老年早期左心衰竭21例误诊分析

来源:《中华医药杂志》
摘要:【关键词】左心衰竭左心衰竭以肺淤血为主,其症状、体征不具有特征性,患者常以咳嗽、劳力性或阵发性呼吸困难,肺部啰音,乏力,心率增快等为临床表现,而老年早期左心衰竭(隐性左心衰竭)因其缺乏典型临床表现及体征易造成漏诊误诊。我院1997年1月~2005年4月收治早期左心衰竭患者中,其中有21例先后被误诊为支气......

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【关键词】  左心衰竭


    左心衰竭以肺淤血为主,其症状、体征不具有特征性,患者常以咳嗽、劳力性或阵发性呼吸困难,肺部啰音,乏力,心率增快等为临床表现,而老年早期左心衰竭(隐性左心衰竭)因其缺乏典型临床表现及体征易造成漏诊误诊。我院1997年1月~2005年4月收治早期左心衰竭患者中,其中有21例先后被误诊为支气管炎、慢阻肺、肺部感染、心律失常等疾病,现分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组21例误诊患者中,男14例,女7例,男女比为2:1;年龄54~81岁,平均74.2岁。发病诱因:受凉感冒4例,过劳5例,心律失常2例,精神刺激2例,其余8例无明显诱因。基础疾病:患者多有其他基础疾病,其中慢性支气管炎6例,高血压病5例,冠心病4例,肺心病3例,糖尿病2例,喘息性支气管炎1例。

    1.2  临床表现  咳嗽、咳痰19例,气急17例,呼吸频率增快16例,心率增快16例,疲乏无力13例,肺部干、湿性啰音12例,平卧后上述症状加重或睡眠喜高枕9例,活动后上述症状加重13例。血压增高14例,睡眠夜尿增多6例,查体心脏增大6例。

    1.3  辅助检查  胸部X线检查4例提示肺淤血X线征;心脏增大6例,7例有双下肺纹理增强,心电图检查提示:心肌缺血6例,窦性心动过速14例,室性早搏3例,快速房颤2例。

    1.4  误诊情况  误诊时间5~10天,平均7.6天。误诊为慢性支气管炎急性发作8例,肺部感染5例,慢性阻塞性肺气肿1例,上呼吸道感染2例,支气管哮喘3例,心律失常1例,心肌梗死1例。

    1.5  诊断  老年早期左心衰竭尚无明确诊断标准,根据患者咳嗽、咳痰、气急症状在活动后或平卧后加重,呼吸频率、心率增快,血压增高,疲乏无力,双下肺闻及干湿啰音,心电图及胸部X线检查等症状体征,结合基础疾病作出诊断。

    2  治疗与结果

    对诊断为早期左心衰竭的老年患者采用限盐,卧床休息,使用利尿剂和扩血管药物治疗,硝苯地平缓释片片10~20mg、氢氯噻嗪25mg及螺内脂20mg,2次/d,连服5天,同时治疗原来的基础疾病及对症处理。必要时加用强心药物,应用西地兰0.2mg+50%GS 20ml缓慢静推,口服地高辛0.25mg,1次/d,同时治疗原来的基础疾病及对症处理。经上述处理后,全部患者自觉症状较快好转,体征明显改善,经5天治疗症状、体征基本消失。

    3  讨论

    3.1  本组病例的特点  男性多见,男女比为2:1,绝大部分误诊为呼吸系统疾病,临床表现:咳嗽咳痰占94.7%,气急80.9%,呼吸频率增快76.2%,心率增快76.2%,疲乏无力61.9%,双肺听诊闻及干、湿啰音57.1%,活动后症状加重61.9%,血压增高66.5%。辅助检查:胸部X线改变52.3%,心电图异常95%。同时存在的基础疾病,依次为慢性支气管炎、高血压病、冠心病、肺心病、糖尿病、喘息型支气管炎。

    3.2  误诊主要原因是对早期左心衰竭缺乏足够认识  (1)根据症状体征先入为主。如有慢性支气管炎病史就考虑慢性支气管炎急性发作,有肺心病者诊断为肺部感染;有咳嗽、气急都认为是呼吸道疾病,治疗后对病情为何没得到有效控制未做仔细分析,仔细检查。(2)对肺淤血机制缺乏应有的认识。患有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等老年疾病患者的心脏,因长期承受压力最终可损害收缩及舒张功能,心脏前后负荷增加而导致肺循环淤血。肺淤血是由于肺部静脉回流受阻,血液淤滞于肺内所致,常见于冠心病、高血压心脏病所致轻度左心能不全[1]。由于肺淤血引起支气管黏膜充血水肿,肺泡水肿,导致通气功能、弥散功能障碍而出现一系列临床症状及体征。(3)对咳嗽、气急及肺部啰音缺乏深入的分析。咳嗽气急为老年左心衰和支气管炎的常见症状,但由于两种疾病的发病机制不同而具有不同的特点,左心衰的咳嗽气急是肺淤血所致,由于早期左心衰竭主要是静脉回流量增加,老年患者左心室储备能力不足,在出现心室重塑时,左心室搏出量减少,相对较多的血液停留在肺部造成肺淤血,出现咳嗽、气急,患者经过抗感染治疗症状未见好转,双下肺仍闻及湿啰音,这些体征正是肺淤血引起肺部啰音的特点。(4)对心率、呼吸频率增快、血压增高的代偿机制缺乏分析。老年患者由于左心功能降低引起反射性呼吸频率及心率加快,是机体缺血缺氧的表现,机体自主调节节律以满足需要,而血压的增高主要是机体对缺血缺氧的保护性反应,为提高供血量外周血管收缩,使血压增高,而致心脏后负荷增加,反过来又加重左心负担。当心力衰竭时,醛固酮生成及活化增加[2],尤其伴有充血性心力衰竭时,肝脏对醛固酮灭活能力下降,醛固酮半衰期延长[3],故体内夜间醛固酮的浓度相对增加,出现水钠潴留,增加血容量,加快心力衰竭。

    3.3  全面检查,细致分析,提高诊治水平  通过本组病例分析,明确了老年早期左心衰竭漏诊误诊的各种原因,有报道[4]老年左心衰竭住院病例误诊率为18.5%,本组门诊病例误诊率为60.0%,应引起重视。随着我国人口老龄化,可能会有更多的患者,对有咳嗽咳痰、气急等症状在活动后或平卧后加重,心率、呼吸频率较平时增快,听诊双肺闻及湿啰音,血压增高及伴有基础疾病的老年患者应引起高度重视,结合心电图、胸部X线检查,排除其他疾患,及早作出诊断。另外对老年患者及其家属进行宣教,使之掌握一定的知识,及早就诊;提高急、门诊医生对该病的认识,掌握老年早期左心衰竭的症状体征,提高诊断水平。以期老年早期左心衰竭及时发现及时治疗,以防止和延缓心肌重塑的发展,阻止其病变恶化均有重要意义。

【参考文献】
  1 王新德,娈文民,黄公怡.现代老年病学诊疗手册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997,7.

2 中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30(1):19.

3 张洪涛.实用水肿病学.成都:四川科学出版社,1995,42-43.

4 郭建杏.老年左心衰86例误诊原因分析.中国实用内科杂志,2001,21(12):766.


作者单位:137001 吉林白城,解放军第521医院

作者: 江媛媛, 李红梅, 刘文合, 施绍用, 荆 岩 2008-7-4
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