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【摘要】 目的 了解和掌握老年人急腹症的诊治特点和规律，提高老年人急腹症治愈率、降低死亡率。方法 对近10年中外科收治的156例60岁以上老年人急腹症进行了回顾性总结和分析。结果 156例老年急腹症患者中接受手术治疗135例（86.5%），非手术治疗21例（13.5%）。治愈143例（91.7%），好转5例（3.2%），死亡8例（5.1%），死因：中毒性休克4例，并发多器官功能衰竭3例，脑血管意外1例。治愈率与文献报道接近，病死率略低于文献报道。结论 通过深入总结和分析，增加了对老年人急腹症病理生理等特点的进一步认识，对老年人急腹症不典型临床表现要仔细观察、全面分析、认真检查、科间密切协作、正确把握治疗原则，及时进行剖腹探查，是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段。
【关键词】 老年 急腹症 诊治
老年人急腹症系指年龄在60岁以上病人的急性腹痛，文献报道可占急腹症总数的26.4%［1］。老年人急腹症的病因很多，涉及内科、外科、妇科等疾病。而外科急腹症常需手术治疗，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误或治疗分析不当，将会给病人带来严重危害，甚至死亡。老年人由于全身组织器官处于退行性变，生理储备功能降低，防御功能低下的状态，加之并发疾病多，一旦罹患外科急腹症则很容易误诊，误诊率可高达55.6%［2］，术后并发症亦较为严重，病死率高，其平均手术死亡率约4%，超过年轻人的2.5倍［3］。因此， 老年人急腹症的正确和及时诊治显得尤为重要，应该引起广大外科医生的高度重视，不能和年轻人等同看待。
笔者对近10年（1997年1月～2006年12月）中外科收治的156例老年人急腹症进行了回顾性总结和分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 性别和年龄 男112例，女44例；年龄60～89岁，平均70.4岁。
1.2 疾病分类 急性阑尾炎73例（46.7%）；急性机械性肠梗阻44例（28.2%），其中粘连性肠梗阻21例，嵌顿性疝15例（绞窄性疝6例），肠扭转4例，结肠肿瘤4例；急性胆囊炎19例（12.2%）；急性胆管炎5例（3.2%）；胃肠道穿孔11例（7.1%），其中胃十二指肠溃疡病穿孔8例，胃肠道恶性肿瘤穿孔3例；急性坏死性胰腺炎2例（1.3%）；急性肠系膜动脉栓塞2例（1.3%）。
1.3 就诊时间 发病至就诊时间为2h～15天，24h内就诊者49例（31.4％），2～3天者53例（34.0％），超过3天者54例（34.6％）。
1.4 临床表现 本组病例中96％以上病人有不同程度的腹痛，绝大多数病人初发症状或早期轻度腹痛被忽视，因此就诊较晚。58％病人有不同程度的发热，体温在37.5～39℃。全部病人均有腹部压痛，轻度肌紧张和反跳痛。
1.5 辅助检查结果 白细胞总数升高不明显，但中性粒细胞增高；胆道疾病90％以上的病人B超有阳性特征；X线检查10例有膈下游离气体；63例行CT检查，有阳性征象发现者52例。
1.6 合并疾病 本组病例中近74%以上的病人同时合并有其他疾病，其中慢支并肺气肿30例，肺心病3例，高血压病43例，冠心病19例，糖尿病15例，前列腺肥大6例。
2 治疗方法及结果
156例老年急腹症患者中接受手术治疗135例（86.5%），非手术治疗21例（13.5%）。治愈143例（91.7%），好转5例（3.2%），死亡8例（5.1%），死因：中毒性休克4例，并发多器官功能衰竭3例，脑血管意外1例。
3 讨论
随着我国人口平均寿命的延长，有人预计40年之后我国老年人可达3亿，因此老年急腹症病人将会越来越多［3］。如果诊治不当将直接影响老年人生存质量。
3.1 老年外科急腹症常见的病因 本组病例中的病因以急性阑尾炎位居首位，其中以化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎为最多，老年人患阑尾炎的症状多不明显，常因消化不良和老年性便秘而影响阑尾炎的诊断，手术证实，近1/3阑尾炎已穿孔。急性肠梗阻次之，其中以粘连性肠梗阻较多见，占急性机械性肠梗阻的48％，嵌顿性疝次之。老年人因年迈不愿接受手术治疗因此就诊常较晚，发生电解质紊乱和中毒性休克者较多。胃肠道穿孔中，溃疡病穿孔占 72.7％，肠道恶性肿瘤穿孔占27.3％。急性胆囊炎占本组病例的12.2％；急性坏死性胰腺炎2例（1.3%），死亡率高，达100%；急性肠系膜动脉栓塞2例（1.3%）。
3．2 老年外科急腹症的诊断 由于老年人急腹症的范围广泛，病情复杂，在临床诊断过程中首先应详细询问病史，抓住重点，客观分析。进行认真、系统、有序的全面体格检查，尤其是一些关键及特殊检查。急腹症的诊断要求是正确及时，本组入院后能立即确诊者仅占70％左右，还有近30％不能立即确诊。手术前后诊断符合率为80.5％，误诊率近20％，分析其原因：（1）发病时间短，入院时症状、体征表现尚不充分；（2）症状、体征不典型；（3）病史叙述常不确切。
3．3 老年人急腹症特点
3.3.1 病因复杂需要进行鉴别的疾病多 老年人除外科常见的急腹症外，消化道肿瘤亦不可忽视。另外内科急腹症也比较多见，如急性心肌梗死、化脓性胸膜炎、下叶大叶性肺炎、腹型癫痫、急性过敏性腹痛、胃肠痉挛、肾脏疾病等。
3.3.2 临床表现不典型是其主要特点 老年人由于脑细胞衰老，记忆力差，反应迟钝，因而陈述病情时往往不够准确而人为造成病史不典型，加之老人的痛阈增高，腹肌萎缩，对疼痛反应迟钝，急腹症时疼痛相对较轻和不典型，压痛、反跳痛和肌紧张等体征有时不很强烈，甚至无明显阳性体征，因而不能真实地反映出疾病的严重程度，故老年急腹症的症状、体征表现比实际病理变化轻的特点，是老年人外科急腹症误诊、误治的重要因素之一。
3.3.3 血象化验常与临床不符 老年人急腹症化验血白细胞不如年轻人升高明显，约半数以上不超过13×109/L，甚至有一部分人血象正常，但分类中性均偏高，核左移明显，提示病人抵抗力低，病情严重。
3.3.4 病理变化重，合并症较多 老年人急腹症病理变化多重于临床表现，二者情况不符的较多，无明显溃疡病史者可突然发生胃十二指肠穿孔，腹痛症状尚不典型时就可有胆囊或阑尾的坏疽、穿孔或早期出现休克的表现。许多老年人，由于经济、家庭、心理及对疾病的认识不足等原因，造成就诊晚、入院迟，或由于医疗条件较差，常使诊断明确时已到相当晚期，可合并休克，水、电解质、酸碱失衡，心肺肾脏等重要器官功能障碍，造成治疗上的困难。同时老年人急腹症可诱发心肌梗死、肺炎、哮喘、脑血管意外，这些病反过来又可掩盖急腹症的症状，造成诊断困难直至发生严重病变出现中毒休克时才出现腹部体征而确诊，合并症的存在也常使临床医生在诊断治疗上顾此失彼、延误诊断治疗。
3.3.5 病情发展较快，变化较迅速 老年人因脏器发生退行性变，脏器动脉硬化，细胞结构改变，生理功能减退，屏障功能明显减弱，免疫功能低下，防御机制减退。机体抗病力和控制感染能力较年轻人为差。因此，老年人患急腹症后，病情发展急速，感染局限能力差，而易扩散，易发生胃肠道穿孔合并腹膜炎、休克等。
3.3.6 易发生水电解质紊乱和酸碱失衡 人进入老年期后，体液总量较年轻人为少，细胞外液增加，细胞内液减少而细胞外液电解质正常。急腹症时，大量体液渗出及由胃肠道损伤机体易迅速发生脱水、电解质紊乱，发病早期即可发生酸碱失衡，尤其代偿能力和自我调节能力低下，因而纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡较年轻人困难。如有合并症存在，常使补液量及速度难于掌握，稍有不甚则导致不良的后果。
3.4 老年人急腹症诊治体会
3.4.1 时刻警惕有严重疾病存在的可能 老年急腹症多不典型，容易造成医生的错觉而不能给予足够的重视，当疾病恶化时再重视可能为时已晚，常导致严重后果，因而，时刻想到有严重疾病存在是至关重要的。这样才会详细询问本次发病经过及用药史、既往史、外伤过敏史等，并仔细分析其间的关系。
3.4.2 全面体检以发现就诊以外的疾病 在查体上要做到“仔细、全面”四字，注意直肠指检，它对诊断直肠癌、肠套叠及粪块性肠梗阻很有帮助，对妇科及腹腔化脓或出血性急腹症都有提示作用，操作虽简便易行，但临床医生常常忽略。体检对一些微小体征也不能放过，因为它很可能启发你找到病因而及时做出正确诊断。
3.4.3 充分利用医院条件完善各种辅助检查 血尿便三大常规化验及胸腹X线检查是急腹症的必要检查手段，而心电图、B超、CT、血尿淀粉酶、电解质甚至脑电图，应根据病情尽可能给予检查，这些对诊断及鉴别诊断都有肯定的意义。较全面的检查对主要疾病、次要疾病及并发症的诊断及主要脏器功能的估计有帮助，使你全面了解机体的病变情况及功能状态，在制订治疗方案时才能做到心中有数。
3.4.4 腹穿是不可忽视的重要检查手段 腹腔穿刺对急腹症有非常重要的诊断价值，阳性率达90%，因此对老年人急腹症诊断性腹穿的指征应放宽，凡不能排除外科急腹症者即可穿刺，可在B超引导下进行。穿刺液的有无及性质不但可以判断疾病的性质，还可对疾病程度的判断提供较直接的依据。
3.4.5 严密观察病情变化，不可掉以轻心 老年急腹症变化较快，可在较短时间内出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克、心肾功能衰竭、昏迷等严重的临床表现，故应严密观察，同时进行积极治疗，为手术创造条件。如病情有进行性加重，并在排除其他科疾病时及时给以剖腹探查，这样才能提高治疗成功率。
3.4.6 把握手术时机，及时剖腹探查 外科急腹症的治疗原则是以保全生命为主，同时最大限度地保全器官组织的功能。对各类急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗，是最大限度保证疗效、减少合并症、降低致残率和死亡率的重要环节［4］。正确掌握老年急腹症的手术时机十分重要，由于老年人大多是合并有重要脏器的功能不全、高血压、糖尿病或伴有心脑血管疾病的高危病人，一旦出现血压下降可迅速进入不可逆的休克状态。及时手术可能会挽救病人的生命，延误诊断将造成不可挽回的损失。因此，老年人急腹症只要有手术指征，无绝对禁忌证，均应及早手术。另外在手术前结合病人的心、肺、肝、肾、胆等重要脏器的情况，评价病人保守治疗的前景及对手术的耐受性亦尤为重要［5］ 。
3.4.7 合理有效地应用抗生素 在急腹症的治疗过程中，抗生素的应用也是一个重要环节。目前提倡全身应用抗生素与局部应用相结合，可有效地缓解症状，减少围手术期的感染机会［6］。
【参考文献】
1 杨济林.老年急腹症的诊治-附438例分析．辽宁医学杂志，2000，14：16.
2 吴在德，吴肇汉．外科学,第6版．北京：人民卫生出版社，2004,512-514.
3 李荣，罗成华．老年人急腹症的诊断与剖腹探查．中国实用外科杂志，2003，23（7）：401.
4 祝学光．应严格掌握急腹症剖腹探查术的手术指征．中国实用外科杂志，2003，23（7）：385-386.
5 黎介寿．围手术期处理学．北京：人民军医出版社，1993，256.
6 黎沾良．抗生素在腹部创伤中的预防性应用．中国实用外科杂志，1999，19（7）：395.
作者单位：102208 北京，北京市昌平区红十字会北郊医院