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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2007年第7卷第11期

社区卫生服务中老年人健康分级管理的意义

来源:《中华医药杂志》
摘要:【关键词】社区卫生服务国家卫生部于2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告表明,中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速,而不健康的行为、生活方式是最主要的原因。意味着伴随慢性非传染性疾病的高发,老年人健康负担增加和卫生服务需求呈不断增长趋势。这种现实,不仅是政府、社会学家或决策专家们考......

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【关键词】  社区卫生服务


    国家卫生部于2004年10月发布的《中国居民营养与健康现状》报告表明,中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速,而不健康的行为、生活方式是最主要的原因。高血压患病率有较大幅度升高,18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数约为1.6亿。18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%,空腹血糖受损为1.9%,大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%,中小城市由3.4%上升到3.9%。成人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%,大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%。成人血脂异常患病率为18.6%。与此同时,人口老龄化步伐加快,据国家统计局2007年2月28日发布的公报显示,2006年全国60岁及以上人口为14901万人,占总人口的11.3%,其中65岁及以上人口10419万人,占7.9%。预计2050年前后,老龄人口将达到4亿。意味着伴随慢性非传染性疾病的高发,老年人健康负担增加和卫生服务需求呈不断增长趋势。全社会面临着医疗费用越来越高的严峻现实。

    这种现实,不仅是政府、社会学家或决策专家们考虑的问题,也需要广大的社区卫生医务工作者进行积极探索和思考。在社区卫生服务人群中,老年人群占了很大部分,而且大多是已经患有以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病人群。开展社区综合防治,任重而道远。梁万年教授认为并提出“社区卫生服务是提供心血管疾病一、二、三级预防的最佳途径“(梁万年:心血管疾病防治的社区模式《心脏病学实践2004-规范化治疗》),这应该成为社区卫生工作者的共识与目标。社区卫生服务提供的可及性、综合性服务,尤其适合开展和实施人群健康分级管理。社区卫生机构是实施三级预防的网底,目前我国已初步建立起社区卫生服务网络,为实施健康管理这一新型卫生保健服务模式打下了基础,为能够更好地把预防为主、防治结合的理念充分地体现出来,建立了良好的平台。而对社区老年人群进行健康分级管理,对于有效预防和治疗慢性疾病,控制和延缓并发症,提高老年人生活质量,具有十分重要的意义。

    健康管理是一个长期连续的过程,周而复始,贵在长期坚持。它包括收集服务对象个人的健康信息,对服务对象进行健康评价,在健康评估基础上帮助个人通过行为纠正改善健康。健康管理中的健康改善是个体化的,即根据健康评估中得出的疾病危险因素,由医生进行个体指导,并追踪效果。这是一项艰巨的系统工程。  

    对社区老年人健康实行分级管理,根据老年人不同的健康状况,有针对性、有目的地进行健康管理服务,让个人及医生能够更准确地评价服务对象的危险程度、发展趋势及其相关危险因素,在此基础上帮助对象通过行为矫正,对危险因素进行干预控制并进行追踪,例如对糖尿病高危个体,如果其危险因素有超重、血糖偏高和吸烟,则医生的指导意见会包括减轻体重、合理膳食指导、体力活动、停止吸烟等。同时,由个体扩展到群体,广泛深入地长期开展健康教育活动及干预措施,通过医护人员与服务对象的密切合作,最终达到预防和减少疾病发生及控制或延缓疾病进展的目的。既可以照顾患病个体的特殊性,又可以针对群体性的已存和已知的危险因素进行干预,不失为一种好的健康促进方式,是现代健康管理的重要方面。它的核心是对个人及人群的各种危险因素进行全面监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制的全过程,旨在调动个人、集体和社会的积极性,有效地利用有限的卫生资源来满足和实现居民健康需求以达到最大的健康效果。

    社区老年人健康分级管理的实施步骤大致有:

    (1)充分利用社区居民建立健康档案及就诊机会,尽可能地收集社区老年人的详细全面的健康信息,如既往病史、生活习惯、个人嗜好、家庭情况、文化背景、现患疾病及并存危险因素、各种体检、化验及检查指标,其中有些必要的如血脂、血压、血糖等生化指标、心电图等。全面的个人健康信息是做好健康管理的基础。

    (2)根据上述信息进行个人健康状况的评估,了解目前健康状况及存在的风险,估测未来疾病风险程度。在国外及国内一些大的专业健康管理公司,经常使用比较先进的健康评估方法系统,它通过一套现代医学与信息技术相结合的技术手段,通过该评估体系可以准确地预测在未来5~10年内患冠心病、糖尿病、各种癌症以及中风、高血压的几率。并将进一步分析并确定个人致病的危险因素,并在此基础上提供健康改善计划,帮助个人改善其不健康生活方式,降低其危险因素,从而有效地控制疾病并改善自己的健康。在社区卫生服务健康管理中,可以借鉴这种做法,将个体健康依照评估结果分别纳入不同的等级管理范围,如把患有慢性心脑血管病、有危险因素存在的列为一级;把高龄、独居,虽然无心脑血管病但行动及生活不便需要照顾的老人列为一级;把未患病但有危险因素存在的列为一级。也可以依照自然年龄进行管理分级。

    (3)根据分级结果,制订健康改善目标计划,健康管理处方和实施干预计划处方。针对个人的健康教育处方,要把疾病及身体的健康风险评估告知本人,提出生活方式改善及个人行为矫正控制的步骤、方法等事项,取得患者的理解、信任和配合,尽可能地调动其本人及家属的健康参与行动。要注意调动起个人的健康意愿和责任意识,采取积极主动的健康行为。计划可分阶段性,循序渐进。群体性的健康干预以健康教育和健康促进为主,根据不同的分级目标,大力宣传各种社区慢性病尤其是心脑血管疾病防治知识,营养健康知识、用药知识、心理健康等;组织社区老年人开展保健和健康促进活动;对于已患有慢性病的老人,则重点在如何防止各种并发症、意外情况、合理用药以及提高生活质量等。

    (4)对健康管理计划进行阶段性效果评价和全程质量管理。通过定期的跟踪随访,与管理对象的经常性联系,诸如咨询、回访等,实现对健康管理对象的效果评价,及时地反馈管理计划的实施情况,检查管理质量和总结管理经验。

    (5)健康管理是一项复杂的系统工程,是社区卫生服务内涵的深入和扩大。将这一新型理念延伸到社区居民,对社区卫生服务提出了高标准、高质量的要求。同时,也对政府相关的决策提出新的要求,尤其是对社会医疗保障和保险等诸多政策,将面临许多新问题。实行社区健康管理,意味着医保重心前移,由重医疗移至重预防,尤其是对高发的慢性非传染性疾病,在早期阶段对危险因素进行及时干预,可降低发病率、减轻家庭及社会负担。社区医生作为健康分级管理的主要责任人,既是管理者,又是服务者,既要认识和践行健康管理这一新的健康理念与文化,又要具备相当的知识和服务技术,不断地学习和提高健康管理技能,从行为、饮食、营养、心理、医疗等各方面调整和指导服务对象的行为措施,用对居民的健康高度负责的态度,做好社区居民的健康顾问。而医疗保险及相关部门,则要研究如何适应居民新的健康需求,建立起有效的病前保障(即预防)机制,把健康管理纳入到医保范围。


作者单位:750004 宁夏银川,银川市第三人民医院

作者: 马宝章, 马 程 2008-7-4
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