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【摘要】 目的 探讨不同手术方式剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿对卵巢功能的影响。方法 对 67例既往开腹或腹腔镜确诊的子宫内膜异位症合并不育患者行体外受精-胚胎移植术卵巢控制性超促排卵（COH）和助孕结局进行回顾性分析。将这些病例分为A、B、C三组：A组21例，曾行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术；B组16 例，曾行开腹卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术；C组30 例，为未行囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者。结果 A、B两组COH中的获卵数、受精率、优质胚胎数、移植胚胎数、妊娠率与C组相比,差异均无显著性（P＞0.05），但其促性腺激素用量及用药天数明显多于对照组。两种手术组卵巢中的窦卵泡数均少于非手术组（P＜0.05），其血清中FSH、E2均高于非手术组（P＜0.05），而两种手术组间差异无显著性（P＞0.05）。患者手术侧卵巢与未手术侧相比 ,体积较小,但二者之间差异无显著性 ；在HCG注射日，手术组中直径≥14mm的窦卵泡数均明显少于未手术组（P＜0.05）。结论 两种方式的手术剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿均可影响卵巢功能 ,减低卵巢储备能力。
【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿；卵巢囊肿剥除术；体外受精-胚胎移植；卵巢控制性超促排卵（COH）
Effect of different operation ways to excision of ovarian endometriomas on ovarian function
ZHAO Shu-qin,WU Yu-ling,WANG Xiao-li.Zaozhuang Municipal 3th Hospital,Zaozhuang 277102,China
【Abstract】 Objective To investigate different operating ways to excision of ovarian endometriosis prior to IVF-ET affects ovarian response of controlled ovarian hyperstimulation （COH）and fertility outcomes.Methods A retrospective study on 67women with ovarian endometriomas （previously diagnosed by open or laparoscopic surgery ） receiving COH for IVF-ET regarding their outcomes of assisted reproduction. A group:21 patients had received a laparoscopic cystectomy; B group:16patients had undergone an open cystectomy; C group:30 patients had been untreated with cystectomy.Results Both laparoscopic and open cystectomy of ovarian endometriomas are no significant difference in number of superiority follicles, number of oocytes obtained, number of nomally developed embryos, number of embryos transferred and pregnancy rate. Numbers of antral follicles in the A and B group were significant fewer than the C group （P<0.05） .There was no difference in the dosage and duration of FSH application between laparoscopic and open cystectomy group（P>0.05）, but the dosage and duration of follicle-stimalating hormone（FSH） application in the laparoscopic and open cystectomy groups were significantly increased than in the control group（P<0.01）. The numbers of antral follicles and preovulative follicles were statistically different between the operative and control groups（P<0.05）.Conclusion Both laparoscopic and open cystectomy of ovarian endometriomas may cause damage to ovarian function.
【Key words】 ovarian endometriomas ;ovarian cystectomy;in vitro fertilization and embryo transfer; controlled ovarian hyperstimulation（COH）
卵巢早衰（POF）指妇女在青春期发育后至40岁之前出现以闭经、不育、血中雌激素水平低下，促性腺激素浓度过高为特征的一组疾病，往往伴围绝经期表现。文献报道，该病发病率为1%～3%［1］。
近年来，该病发病率有上升趋势，故逐渐为大家所关注。POF是妇科疾病的疑难杂症之一，目前该病的病因尚无准确定论。有人认为，卵巢手术时波及卵巢动脉，可能引起卵巢功能受损，导致卵巢功能衰退，造成POF。也有报道认为，手术可能直接引起POF。40岁之前切除一侧或部分卵巢而造成卵巢组织功能减退，导致POF［2］。本研究将IVF-ET前经腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的患者与行开腹囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者以及子宫内膜异位症未经治疗的患者三者进行回顾性分析，探讨卵巢手术以及采用不同手术方式对卵巢功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2002年2月～2005年2月在我院生殖医学中心治疗，开腹或腹腔镜确诊的子宫内膜异位症合并不育行常规体外受精-胚胎移植术的患者67 例，年龄均小于40岁。将这些病例分为A、B、C三组： A组21例，均曾行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术；B组16 例，曾行开腹卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术；C组30例，均为未行囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者。
1.2 研究方法
1.2.1 腹腔镜手术方法 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术均采用气管内插管全身麻醉,同时术中行宫腔镜检查和亚甲蓝（美蓝）通液术了解双侧输卵管情况。先分离卵巢周围粘连,在囊肿表面用单极电凝钳做一线形凝固带,抓钳固定凝固带边缘,用弯分离钳分离囊肿与卵巢，再穿刺并吸出巧克力样囊液,术者与助手分别用抓钳抓住卵巢与囊肿壁,反方向旋转囊壁直到全部剥离。单极或双极电凝止血。反复冲洗盆腹腔后吸净洗液。用标本袋将标本取出。
1.2.2 开腹手术方法 常规开腹，分离卵巢周围粘连,穿刺并吸出巧克力样液,剥离囊壁,3-0肠线缝合止血。
1.2.3 卵巢控制性超促排卵方案 根据患者的年龄、促卵泡激素（FSH）基础值及子宫内膜异位症病情轻重不同,分别采用不同的促排卵方案：（1）长方案:前次月经周期的第21～23天肌注促性腺激素释放激素类似物（GnRH-如Triptorelin,德国）1.3mg降调节,降调后下一个月经周期的第3～5天开始用卵泡刺激素（FSH,如Gonal-F,Serono,瑞士）150～300IU或人绝经期促性腺激素（HMG,丽珠公司）150～300IU超排卵。（2）短方案:于月经周期的第2天降调节,同一周期的第3天开始用上述药物超排卵。（3）超长方案:于月经周期的第1天肌肉注射Triptorelin3.75mg,以后每隔28天再注射1次,共2～3次,并于末次注射的第29天开始超排卵。于用促性腺激素（Gn）4～5天后开始经阴道超声监测卵泡生长情况,并且根据卵泡发育进展和数目、大小调整促排卵药物用量。当直径≥18mm的卵泡数量≥2个时,当晚9时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（hCG,Profasi，Serono,瑞士）6000～10000IU,34～36后经阴道超声指导下取卵。常规IVF术，Ⅰ～Ⅱ级胚胎于取卵后72h移植。黄体支持采用肌注黄体酮或人绒毛膜促性腺激素（hCG）。胚胎移植后14天检测尿与血清β-hCG,移植后4～5周B超检测妊娠囊位置、数目及是否活胎。孕囊存在为临床妊娠。
1.3 临床资料收集 在治疗前，于月经第2～5天，采用自动化学发光法测定早卵泡期FSH、LH、E2水平、卵巢大小及窦卵泡数目。
在IVF-ET治疗周期收集以下资料：促性腺素（Gn）用量、取卵日E2水平、获卵数、受精数、卵裂数、优质胚胎数，胚胎移植数及IVF-ET结局。
2 结果
2.1 两组患者治疗前一般情况比较 A组 21周期,年龄：34.4±4.2岁,不孕年限5.4±3.7年；B组 16周期, 年龄：32.6±3.4岁,不孕年限6.1± 3.1年；C组 30周期, 年龄：33.4±2.7岁,不孕年限6.3±3.8年。A组原发不孕11周期,继发不孕10周期, B组原发不孕10周期,继发不孕6周期, C组原发不孕18周期,继发不孕12周期，三组比较差异无显著性（P>0.05）。
2.2 三组患者促排卵方案周期数比较 见表1，两组间差异无显著性（P>0.05）。表1 促排卵方案周期数比较 （略）
2.3 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除对卵巢储备功能的影响 见表2、表3。表2 不同手术方式对卵巢储备功能的影响 （略）注：与C组比较，其中*P＜0.05,**P＜0.01,其余差异无显著性
从表2可看出，A、B两组的FSH用量均增高，B与C相比差异有显著性（P＜0.05）; A、B两组的E2均增高，差异有显著性（P＜0.01）；卵巢大小及窦卵泡数均少于对照组，差异有显著性（P＜0.01），但两手术组间差异无显著性（P＞0.05）。表3 不同手术方式对COH的影响 （略）注：与C组比较，*P＜0.01,其余差异无显著性
由表3可见，三组间获卵数、优质胚胎数计妊娠率差异均无显著；手术组的Gn总量、Gn天数相对于非手术组差异均有显著性（P＜0.01）。
2.4 卵巢囊肿剥除术组健侧卵巢（n=9）与手术侧卵巢对超排卵的反应性比较 见表4。表4 手术组健侧卵巢与手术侧卵巢各参数比较 （略） 由表4可见，两组对象卵巢大小、HCG日直径<14mm卵泡数差异均无显著性（P>0.05）,而窦卵泡数和HCG日直径≥14mm卵泡数均少于手术组（P＜0.05）。
3 讨论
卵巢手术对卵巢功能是否有影响,还存在争议。张金玉［3］等认为经典的卵巢囊肿剥除术只是剥除囊肿及其表面的包膜,结扎止血,缝合,理论上应对卵巢影响不大。但Garcia Velasco等［4］认为:即使是卵巢的保守性手术也存在危险,因为囊肿壁周围是含有卵母细胞的卵巢组织,去除囊肿壁不可避免伤及正常的卵巢组织,对于较大卵巢子宫内膜异位症囊肿的手术治疗存在着不同的观点。有研究表明［5］，腹腔镜手术后IVF周期获得卵细胞数目和胚胎数不会因腹腔镜切除卵巢子宫内膜异位囊肿而明显减少，妊娠几率也与非Ems者相似。因此在具有熟练技术的情况下，对于较大卵巢子宫内膜异位囊肿，采用开腹手术或腹腔镜手术治疗均是一种有价值的外科手段，但必须小心，尽可能减少创伤面积。但是，目前已有多次报道，认为即使是创伤较小的腹腔镜手术也会对卵巢的功能造成一定的损害。本研究也证实，卵巢子宫内膜异位症囊肿无论采用腹腔镜手术还是开腹手术对卵巢基础功能均有影响，卵巢手术后窦卵泡数目减少，卵巢对促性腺素的反应性下降,卵巢储备能力降低。Gn用量及Gn天数也会增加。这可能与手术中丢失部分正常卵巢组织以及手术后盆腔粘连,影响卵巢的血供,从而影响卵泡的发育及排卵有关。本研究还表明，两种手术方式 对COH中优势卵泡数目及获卵数、妊娠率等没有明显影响。由于腹腔镜手术与一般的剖腹探查术比较,有很多优点,如术后的疼痛减轻,住院时间短,对机体免疫功能影响较小,以及减少粘连的形成,病人痊愈和康复快,术后留下的瘢痕小,因此，卵巢子宫内膜异位囊肿的腹腔镜手术已有替代开腹手术的趋势。腹腔镜下手术,在清晰的术野下,分离粘连,彻底清除病灶,重建盆腔解剖结构,对有生育要求的患者尤为适合。综上所述,卵巢手术会影响其功能,如何减少手术创伤有待我们临床医生进一步探讨。
【参考文献】
1 徐苓，宋亦军.卵巢早衰的临床表现和诊断标准.实用妇产科杂志，2003,19（4）：195-196.
2 伊丽奇.卵巢早衰.内蒙古医学杂志,2005,37（10）:923-927.
3 张金玉.卵巢肿瘤剔除术对体外受精-胚胎移植中卵巢反应性影响.中国实用妇科与产科杂志,2003,19（5）：283-284.
4 Garcia Velasco JA,Mahutte NG,Corona J,et al.Removalofendom etriomas before invitrofertilization does not improve fertility out comes:amatched,case control study.Fertil Steril,2004,81（5）:1194.
5 Cania M.腹腔镜切除直径＞3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿后IVF-ET中卵巢的反应性.Hum reprod,2001,16（12）:2583-2586.
作者单位：1277102 山东枣庄，枣庄市立三院（*山东大学医学院在职研究生）