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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2008年第8卷第1期

急性化脓性腹膜炎44例治疗体会

来源:《中华医药杂志》
摘要:【摘要】目的总结44例急性化脓性腹膜炎治疗体会。方法回顾分析44例急性化脓性腹膜炎的临床资料,其中胃十二指肠穿孔8例,阑尾炎28例,胆囊炎2例,小肠穿孔4例,宫外孕破裂1例,脾破裂1例。结果44例均行手术治疗,治愈43例,死亡1例。结论急性化脓性腹膜炎应早期诊断,早期手术,正确处理原发病,合理使用......

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【摘要】  目的 总结44例急性化脓性腹膜炎治疗体会。方法 回顾分析44例急性化脓性腹膜炎的临床资料,其中胃十二指肠穿孔8例,阑尾炎28例,胆囊炎2例,小肠穿孔4例,宫外孕破裂1例,脾破裂1例。 结果 44例均行手术治疗,治愈43例,死亡1例。切口感染4例,肠粘连2例,肺部感染1例。结论 急性化脓性腹膜炎应早期诊断,早期手术,正确处理原发病,合理使用抗生素等综合治疗,以减少并发症,提高治愈率。

【关键词】  腹膜炎;诊断;治疗


    急性化脓腹膜炎是普外科常见的急腹症之一,起病急,病情重,并发症多,若处理不当会危及生命。我院近年来综合治疗化脓性腹膜炎44例,疗效显著。现回顾分析如下。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组44例中,男20例,女24例;年龄8~78岁,平均37.2岁。其中急性化脓性或坏疽性阑尾炎28例,胃十二指肠穿孔8例,小肠穿孔4例,化脓性或坏疽性胆囊炎2例,宫外孕破裂1例,脾破裂1例。就诊时间最短6h,最长5天。

    1.2  临床表现  全组病例均有不同程度腹痛、腹胀、呕吐、发热,全腹或局限性腹膜刺激征,术前合并休克2例。

    1.3  辅助检查  44例中血WBC>10.0×109/L者30例(68.2%),>15.0×109/L者6例(13.6%)。体温>37.4℃者20例(45.5%),>38.1℃者2例(4.55%)。腹腔穿刺出脓性液者32例,淡红色不凝血2例。腹部透视或摄片提示有不全梗阻者6例,膈下游离气体4例,B超提示有腹腔积液27例。

    1.4  治疗方法  全组病例根据病史症状、体征,结合以上辅助检查均得到正确诊断,术前禁食,胃肠减压,纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱,补充血容量,抗体克等治疗的同时,积极手术治疗原发病灶,充分引流,术前、术中、术后全程、广谱、联合、足量、足时使用抗生素,现分述如下。

    1.4.1  术前预防用药  术前1~2h用第三代头孢菌素类药2.0g,一次性静脉注射。

    1.4.2  术中用药及治疗  若术程较长,常术中追加第三代头孢菌素类药2.0g。本组病例除明确诊断为阑尾炎并局限性腹膜炎取麦氏切口外,其余均取左侧旁正中探查切口。腹膜外翻,保护切口皮下组织,减少污染,本组10例局限性腹膜炎,单纯吸尽脓液,并用纱布拭净外,不做腹腔内冲洗,避免脓液扩散。余34例弥漫性腹膜炎,处理原发病灶同时,清除腹腔内食物残渣、粪便、凝血块等,随后以温热生理盐水反复冲洗腹腔,用量为800~12000ml,直至冲洗液清亮且无游离组织碎屑为止。本组病例均以0.5%甲硝唑250ml,保留腹腔内使其自行吸收或经引流管引流而出。必要时放置腹腔引流管。本组44例病例中放置引流管33例(占75%)36根。切口再用0.5%甲硝唑冲洗缝合。本组行阑尾切除术28例,胃十二指肠穿孔修补术8例,小肠穿孔修补术1例,小肠切除端端吻合术3例,胆囊切除术1例,胆囊造瘘术1例,脾切除1例,宫外孕术1例。

    1.4.3  术后及全身用药  视病情轻重一般给第三代头孢菌素类药1~4g,2~4次/d,静滴。加0.5%甲硝唑250ml,1~2次/d,静滴。抗生素联用到临床症状明显改善(体温及血象正常,全身状况好转)后2~3天,可改口服药或停药。

  2  结果

    全组中有1例老年患者术后第3天死于感染所致MSOF,余均治愈出院,治愈率97.7%。切口甲级愈合40例,乙级愈合4例(9.09%)。术后随访无腹腔内残余感染发生,有肠粘连2例,肺部感染1例,均保守治疗治愈。住院时间最短8天,最长22天,平均11天。

  3  讨论

    3.1  诊断  急性化脓性腹膜炎的病因很多,有的突然发生,也有部分病例是逐渐表现出来的,绝大部分病例根据病史、临床症状,结合辅助检查,诊断多不困难,特别注意的是老年患者由于年龄大、体质弱、反应迟钝、腹肌薄弱、大网膜萎缩等原因,其抗感染能力下降,基础体温低,即使有严重感染,其症状、体征常不明显[1],本组中死亡1例老年患者属于此情况,就诊晚,病情重,预后差,应引起临床重视。

    3.2  治疗  化脓性腹膜炎治疗多采用手术处理原发病灶,清除坏死组织,引流脓液及术后抗感染,营养支持,维持酸碱平衡,防止水电解质紊乱等综合治疗,手术是前提,抗炎治疗亦不容忽视。

    3.2.1  手术治疗  原则上是尽早手术,修补病灶穿孔或切除病灶,清除腹腔内各种渗液,并充分引流。对于病情较轻或病程较长,超过24h,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或不能耐受手术者,可行非手术治疗[2]。本组无非手术治疗病例。胃十二指肠穿孔时间不超过12h,腹腔感染较轻者可做胃大部切除术,否则行穿孔修补术;小肠穿孔行小肠切除端端吻合术。本组中有1例多处小肠穿孔,但穿孔都很小(<0.5cm),单纯行修补术;阑尾炎行阑尾切除术,胆囊炎以胆囊切除为主,对于急性炎症较重者,则行胆囊造瘘术。本组行胆囊造瘘术1例,是一高龄患者,炎症较重。术中大量生理盐水、0.5%甲硝唑冲洗腹腔,抗生素保留腹腔,并置放引流管充分引流,预防术后腹腔残余感染。术中将腹膜外翻,保护切口,关腹膜后再用0.5%甲硝唑冲洗切口,都是为了预防切口感染,缩短住院时间,减轻病人痛苦及经济负担。

    3.2.2  抗生素全程治疗  抗生素治疗是化脓性腹膜炎治疗中重要的一环。据 Gorback 研究发现在化脓性腹膜炎腹腔中每个感染部位平均有5种细菌[3],需氧菌中以大肠杆菌最多,厌氧菌中以脆弱类杆菌最常见。另据报道,清洁腹部切口未给抗生素预防用药的切口感染率比给予抗生素的高10倍[4],可见术前用药的重要性,针对以上细菌学特点,适宜适用2种或2种以上抗生素,因此本组病例均在术前术中术后使用了对肠道菌科抗菌活性强、广谱、渗透力强、高效杀菌的头孢菌素及对各种特性厌氧菌有强大杀菌作用的甲硝唑,静滴及冲洗切口,疗效满意。在本组治疗中并未使用对革兰阴性杆菌敏感的氨基苷类抗生素,笔者认为一是因为氨基苷类药有肾毒性,二是其在腹腔感染的低pH环境中作用不大。术中冲洗腹腔的34例患者观察未发现有腹腔脓肿等并发症,比原始手术腹脓肿并发率6%低[5]。所以早期使用第三代头孢菌素和甲硝唑抗感染疗效肯定。同时,在强调全程、广谱、联合、足量、足时使用抗生素的同时,最好能在药敏下选择使用,且术后用药笔者认为停药不宜过早,至少用至伤口愈合或更长,特别是腹腔感染者更应注意。但需要说明的是抗生素的治疗不能代替手术治疗。

    3.3  预后  临床上绝大多数化脓性腹膜炎病人经过外科积极治疗后可治愈,只有少数病人出现局限性脓肿、肠粘连等后期并发症,对于高龄或有合并疾病的患者因感染严重,全身状况差,延误治疗等原因可导致感染性休克,MSOF导致死亡还是极少数病例。对于急性化脓性腹膜炎应强调早期诊断、早期治疗,特别是抗生素的全程运用,以提高治愈率,减少并发症,减少多器官功能衰竭的出现,降低死亡率。

 

【参考文献】
  1 刘运奇.老年人急性腹膜炎的临床研究.中国普通外科杂志,1998,5(4) ;286.

2 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术出版社,1992,38.

3 高根五.外科感染的处理决策.医师进修杂志,1992,15(5) :4.

4 夏穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1996,5.

5 管有洪.化脓性腹膜炎的抗生素选择及治疗分析(附54例报告).邯郸医学院报,2001,8(4):14.


作者单位:730050 甘肃兰州,甘肃省建筑医院外二科

作者: 贾永骞 2008-7-4
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