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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2008年第8卷第1期

经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术的麻醉方法研究

来源:《中华医药杂志》
摘要:【关键词】输尿管输尿管是一个细长的肌性管道,管壁有较厚的平滑肌层,可行节律性蠕动,其三个狭窄部常是结石滞留的部位。这就要求经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术的麻醉不仅要有最基本的良好的无痛与肌松效果,而且要使输尿管达到充分的松弛,才能使输尿管镜既能顺利到达结石部位完成碎石,又能最大限度地保护输尿......

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【关键词】  输尿管


    输尿管是一个细长的肌性管道,管壁有较厚的平滑肌层,可行节律性蠕动,其三个狭窄部常是结石滞留的部位。这就要求经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术的麻醉不仅要有最基本的良好的无痛与肌松效果,而且要使输尿管达到充分的松弛,才能使输尿管镜既能顺利到达结石部位完成碎石,又能最大限度地保护输尿管。为了达到这一目的,本课题组对几种麻醉方法进行了对照研究,并得出了结果。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择无青光眼及眼内压增高等合并症的输尿管结石病例200例,其中男159例,女41例,年龄20~60岁,手术时间70±20min。采用随机分组的方法分为4组,即A组(全麻组)、B组(腰-硬联合组)、C组(腰-硬联合加山莨菪碱组)、D组(腰-硬联合加阿托品组),进行三盲对照研究。

    1.2  麻醉方法  A组采用快速诱导气管内插管,静脉-吸入复合全身麻醉;B组、C组和D组采用腰2~3椎间隙,腰麻-硬膜外联合麻醉。术前用药:术前30min鲁米那0.1g、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。A组为空白组,B组在使用输尿管镜前5min静脉注入注射用水1ml,C组和D组分别在使用输尿管镜前5min静脉注入山莨菪碱5mg(5mg/ml)和阿托品0.5mg(0.5/ml)。

    1.3  指标观察  通过显示仪观察患者输尿管平滑肌松弛效果,即硬式输尿管镜通过输尿管到达结石部位的顺利程度。采用模拟评分的方法对输尿管松弛情况进行分级评估:0级:输尿管痉挛,硬式输尿管镜被输尿管包绕无法通过而放弃手术;1级:输尿管有轻微痉挛、蠕动,硬式输尿管镜勉强通过完成手术;2级:输尿管松弛,硬式输尿管镜顺利通过完成手术。记录各组各级例数,并计算出各组Ⅰ型(0级、1级)与Ⅱ型(2级)的发生率。

    1.4  统计学处理  应用SPSS8.0 FOR WINDOWS统计软件,采用χ2检验对A组与B组的Ⅱ型发生率(有效率)进行显著性检验,P<0.05为差异有显著性;采用χ2分割法对B组与C组、D组的Ⅱ型发生率进行显著性检验,P<0.05为差异有显著性。

    2  结果

    见表1、表2。结果显示,A组与B组比较 ,P>0.05,Ⅱ型发生率差异无显著性;B组与C组比较,P<0.05,Ⅱ型发生率差异有显著性;B组与D组比较,P<0.003, Ⅱ型发生率差异有显著性;C组与D组比较,P<0.005,Ⅱ型发生率差异有显著性。表1  A组与B组输尿管松弛情况比较( 略)表2  B组、C组、D组输尿管松弛情况( 略)  

    3  讨论

    本项目研究以科学理论为指导,以临床实践为依据,经过对资料的仔细整理分析和数据的科学处理及对相关文献的参考后得出以下结论。

    (1)输尿管平滑肌是由内脏胆碱能神经支配。大量文献报道,输尿管结石是导致输尿管痉挛的主要原因,而置入硬式输尿管镜的机械性刺激势必加剧输尿管的痉挛。可见,解除输尿管痉挛无疑是经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术成功的关键。

    (2)全麻虽然能达到非常完善的肌肉松弛效果,但维持全麻的肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体具有高度亲和力和选择性相对较高,对神经肌肉接头以外的胆碱受体选择性相对较差[1],故对输尿管平滑肌的松弛作用较差。而单纯腰-硬联合麻醉是局麻药作用于脊神经根和脊神经,使其所支配区域的感觉和交感神经完全被阻滞,运动神经纤维部分丧失功能,可产生一定的肌松效果,对内脏无直接影响[1]。

    (3)654-2和阿托品能阻滞M胆碱受体,产生抗胆碱作用。阿托品具有明确的松弛内脏平滑肌的作用[2],对过度活动或痉挛的内脏平滑肌松弛效果较显著。654-2作用类似阿托品,其解除平滑肌痉挛作用不如阿托品强[3],其具有镇痛作用,副作用少,而较广泛地应用于临床的解痉止痛治疗。

    综上所述,阿托品能阻滞胆碱能神经对内脏平滑肌的兴奋作用而使输尿管平滑肌松弛不仅具有科学的理论根据,而且有着可靠的临床依据。采用腰2~3椎间隙行腰-硬联合麻醉,且术前适量辅助阿托品的麻醉方案,不仅能为手术提供完善的无痛和肌松、输尿管松弛条件,使硬式输尿管镜不被输尿管平滑肌痉挛包绕而顺利通过输尿管,达到既不损伤输尿管又能彻底碎石的预期效果,而且能使患者在清醒而舒适的状态下亲眼目睹碎石的过程。充分体现现代医学的人性化服务理念;进而达到患者易接受,术者无顾虑,手术高成功率的完美境界。

    可以肯定,该项目不仅会创造良好的经济效益和社会效益,而且具有较高的推广应用价值,具有广阔的发展前景。

【参考文献】
  1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1996,338;632.

2 李中正.30例输尿管结石的简化总攻治疗.临床军医杂志,2001,35(1):149.

3 刘守东,明彦贵,王东.654-2临床应用新进展.社区医学杂志,2006,4(8):31.


作者单位:014010 内蒙古包头,包钢第三医院麻醉科

作者: 朱玉珍,张治国,于含清,李长明,王均涛 2008-7-4
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