肠系膜修补粘连性肠梗阻术中浆肌层撕裂缺损肠管128例

【摘要】  目的 探讨肠系膜修补粘连性肠梗阻术中浆肌层撕裂缺损肠管的临床应用价值。方法 回顾性分析南阳市南石医院自2002年9月～2007年9月利用肠系膜修补粘连性肠梗阻术中浆肌层撕裂缺损肠管128例患者的临床资料。结果 本组127例均治愈，均未发生肠外瘘、肠狭窄等严重并发症，无死亡，4例手术后再次肠梗阻，保守治疗均治愈，1例转院治疗。结论 肠系膜修补粘连性肠梗阻术中浆肌层撕裂缺损肠管比直接包埋撕裂的肠管患者愈合更快，并发症更少，可行性值得肯定。

【关键词】  粘连性肠梗阻；肠系膜修补术；肠管撕裂

    粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻，较常见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%［1］，在粘连性肠梗阻手术分离粘连的肠管过程中肠管浆肌层撕裂缺损是此种手术中最常见并发症之一，以往多数将撕裂缺损肠管的粗糙面直接包埋缝合，而我院自2002年9月～2007年9月以来，有选择地利用肠系膜修补了在粘连性肠梗阻手术中浆肌层撕裂缺损肠管患者128例，获得良好的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组128例患者中，男82例，女46例；年龄14～89岁，平均45.66岁；入院手术时间10h以内62例，48h以内38例，72h以内18例，72h以上10例。以上患者均为粘连性肠梗阻，在分离肠管的过程中，将肠管浆肌层撕裂缺损，但缺损面均未穿透肠管黏膜层；缺损面积1～3cm2的28例，3～8cm2的33例，8～15cm2的31例，15～25cm2的22例，25～31cm2的11例，大于31cm2的3例。

    1.2  方法  探查病变决定术式后，并进行粘连肠管的分离，在分离的过程中，将肠管浆肌层撕裂缺损，修补时取与缺损肠管相对应垂直的肠系膜，保留与肠管相连的系膜缘，朝向系膜根部呈扇状切开，面积稍大于肠管撕裂缺损面的面积，将切开的扇状系膜瓣覆盖并沿着肠管缺损面边缘缝合，余下的肠系膜缺损缘经止血后，平行缝合与之相对应肠管壁上，以免形成腹内肠管疝。

    1.3  操作要点  （1）取扇状的肠系膜修补瓣时，面积大小取决于损伤面积和肠管的部位，肠系膜修补瓣不能过小而强行缝合于肠管缺损面的边缘，否则缝合在肠系膜修补瓣下的受损肠管被压缩，易形成肠狭窄,导致肠梗阻的再次发生。

    （2）取扇状的肠系膜修补瓣时，如肠系膜修补瓣中央有较粗的血管经过时，不能将血管结扎，应该将此血管分离出并游离放置，然后将分离出血管的破裂肠系膜修补瓣缝合修补后，再用此肠系膜瓣去修补肠管缺损处。这样以免造成修补的肠管及肠系膜瓣缺血坏死。

    （3）切去肠系膜修补瓣的原有肠系膜，缺损缘要缝合在与之相平行的肠管壁上，但不能缝合在肠系膜修补瓣的系膜缘上，否则，容易造成系膜三角损伤，而形成肠瘘、感染。

    （4）切除扇状的肠系膜修补瓣时，肠系膜瓣的扇状两侧缘要远离肠管壁大约1cm，以免损伤肠系膜三角，因为此处肠壁无浆膜层，损伤后不易愈合。

    2  结果

    本组病例治愈127例，均未发生肠外瘘、肠狭窄等严重并发症，无死亡；1例发生术后早期炎性肠梗阻，3例术后3～8个月再次发生肠梗阻均经保守治疗而治愈；1例病情稍好转后，由于各种原因转院治疗。

    3  讨论

    肠系膜由两层腹膜组成，含有分布到肠袢的血管、神经、淋巴等组织，肠系膜的肠缘与空、回肠的系膜缘相连，与空回肠全长相等，系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角，此处肠管无浆膜层，损伤后不易愈合，粘连性肠梗阻手术过程中，分离粘连的肠管是手术关键的一步，也是有无引起术后并发症的关键。粘连性肠梗阻手术的过程中分离粘连的肠管时，撕裂肠管浆肌层是此手术的常见并发症，曾经有报道用大网膜覆盖分离后的肠管的粗糙面，防止手术后粘连［2］。笔者采用肠系膜修补粘连性肠梗阻手术中浆肌层撕裂缺损的肠管与以往直接将撕裂缺损肠管的粗糙面包埋缝合的病例相比较，进行回顾性分析手术疗效及术后并发症，总结出采用肠系膜修补粘连性肠梗阻手术中浆肌层撕裂缺损的肠管具有以下几大优点：

    （1）保证肠管正常生理解剖位置，有利于肠蠕动尽早恢复，肠通气较早，利用肠系膜修补可以避免撕裂缺损的肠管创面对端肌层缝合的过程中，使缺损浆肌层的肠管壁陷入肠腔内造成肠管狭窄，同时避免了陷入肠管内的缺损浆肌层的肠管壁坏死，导致术后体温升高，发生并发症造成感染、穿孔的可能。

    （2）保证了肠管的完整性，减少了水和电解质丢失，有利于手术水、电解质平衡的控制，减少肠外营养的时间，降低术后并发症发生率和手术死亡率，从而提高手术的耐受性。虽然也有缝合，但只是肌层缝合，未穿透肠管全层，减少了肠管内液体经针孔漏入腹腔发生肠瘘、污染腹腔及腹腔残留感染的机会。

    （3）在分离粘连中要耐心细致，分离广泛的肠粘连难免会造成肠管的粗糙面，甚至浆膜肌层的损伤，要用钝性分离与锐性分离的方法相结合，耐心细致地进行，切勿使用暴力；否则，不仅可产生更严重的粘连，甚至还可造成腹膜炎、腹腔脓肿、肠瘘等严重并发症。以往损伤肠壁轻者可以认真修复，重者则须做肠切除，这样只有行短路吻合术，但短路吻合术在术后近期内可缓解梗阻症状，但远期后果可能影响病人的整体健康［3］。采用肠系膜修补粘连性肠梗阻术中浆肌层撕裂缺损肠管可以尽量避免截肠的几率，有利于病人的远期整体健康。

【参考文献】
  1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，480-481.

2 马庆容.自体大网膜移植预防粘连性肠梗阻.中国实用外科杂志，1999，19（3）：188.

3 黎介寿.改善小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志，2000，20（8）：451.

作者单位：473000 河南南阳，南阳市南石医院外二科