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【摘要】 目的 比较永久性心房颤动患者华法令和阿司匹林的抗脑栓塞作用。方法 377例永久性心房颤动患者按随机化原则分为华法令组（190例）和阿司匹林组（187例）。华法令组每日上午口服华法令2.5mg，以后按国际化标准比率调整剂量，使国际化标准比率保持在2～3之间。阿司匹林组每日上午口服阿司匹林100mg。随访期为3年。结果 华法令组15例（8.20%）发生脑栓塞，阿司匹林组23例（12.30%）发生脑栓塞。华法令组脑栓塞发生率低于阿司匹林组，但经统计学检验差异无显著性（P>0.05）。华法令组出血发生率高于阿司匹林组（P<0.01）。结论 华法令可降低永久性心房颤动患者脑栓塞的发生率，但可增加出血发生率。
【关键词】 心房颤动；华法令；阿司匹林
The comparison of warfarin and aspirin in the prevention of cerebral embolism in permanent atrial fibrillation
HUANG Zhen-hua,ZHU Ya-qin.Cardiovascular Research Room,The Ninth People’s Hospital,Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China
【Abstract】 Objective To compare warfarin and aspirin in the prevention of cerebral embolism in permanent atrial fibrillation.Methods 377 cases of permanent atrial fibrillation were randomly divided into warfarin group（190 cases）and aspirin group（187 cases）.The patients in warfarin group received warfarin 2.5mg per day,then the dosage of warfarin were adjusted according to international normalized ratio（INR）,and made the INR between 2～3.The patients in aspirin group received aspirin 100mg per day.The follow-up periods was 3 years.Results There were 15 cases（8.20%） of cerebral embolism in warfarin group and 23 cases（12.30%） of cerebral embolism in aspirin group.The occurrence of cerebral embolism in warfarin group was lower than in aspirin group,but did not reach statistically significant （P>0.05）.The occurrence of bleeding in warfarin group was higher than in aspirin group（P<0.01）.Conclusion Warfarin may decrease the occurrence of cerebral embolism in permanent atrial fibrillation patients,but may increase the occurrence of bleeding.
【Key words】 atrial fibrillation;warfarin;aspirin
心房颤动分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。脑栓塞是永久性心房颤动的最常见并发症［1］。永久性心房颤动的治疗原则是：（1）控制心室率。（2）降低脑栓塞的发生率。华法令（warfarin）是目前临床上最常用的口服抗凝药，具有疗效显著、使用方便等优点［2，3］。阿司匹林（aspirin）是目前临床上最常用的抗血小板药物，有一定的抗血栓形成作用，其优点是服用方便、不良反应相对较小。最近我们对一组永久性心房颤动患者分别使用华法令和阿司匹林来预防脑栓塞的发生，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择 377例永久性心房颤动患者。永久性心房颤动的定义是：心房颤动持续时间>1.5年。全部患者按随机化原则分为华法令组（190例）和阿司匹林组（187例）。华法令组男92例，女98例；年龄63.79±9.74岁，心房颤动病程1.74±0.85年。阿司匹林组男90例，女97例；年龄63.76±10.15岁，心房颤动病程1.76±0.88年。全部患者均未做正规抗凝或抗血小板治疗。下列患者不收入本文研究中：（1）急性或陈旧性心肌梗死。（2）不稳定型心绞痛。（3）有脑卒中史者。（4）中重度心力衰竭。（5）严重心律失常。（6）严重肝肾功能不全。（7）有上消化道或其他部位出血史者；3个月内有重大手术史者；凝血功能障碍者。（8）左房内径>40mm者。（9）超声心动图测定心房内有血栓者。
1.2 用药方法 患者先经历2周洗脱期。洗脱期内不使用抗凝和抗血小板药物。洗脱期后华法令组开始剂量为每天上午口服华法令（上海信谊九福药业有限公司生产。批准文号：国药准字H31022123）2.5mg。1周后检查国际化标准比率（international normailzed ratio,INR），并按INR调整华法令剂量，使INR保持在2～3之间。INR复查间隔时间：如INR正常，2周后再次复查；如INR不正常，1周后再次复查。阿司匹林组每天上午口服阿司匹林（商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司生产。进口药品注册证号：H20050059。批号：BTA6E93）100mg。治疗和随访期为3年。治疗和随访期2组均不使用其他抗凝、抗血小板药物，但可使用其他心血管药物。2组患者如遇出血，首先停用华法令或阿司匹林。待出血停止后1周，华法令组从1/4片开始，阿司匹林组从25mg开始，逐渐增加剂量，但不再增加到出血时剂量。2组患者在年龄、性别、心房颤动病程、基础用药等方面差异均无显著性，提示2组有可比性。
1.3 观察指标 用药期间每1～2周检查患者，询问症状、不良反应，做体格检查。并按上述要求调整用药剂量。比较2组患者用药的依从性，患者脑栓塞、死亡的发生率及不良反应发生率。
1.4 统计学方法 计量资料以x±s计算。2组定性指标比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 用药情况 华法令组7例患者因不能承担长期而频繁的实验室检查而停用华法令退出试验。阿司匹林组除死亡者外全部患者均完成试验。华法令的用药依从性不如阿司匹林，华法令组实际每天人均华法令用量为1.13±0.33片。
2.2 临床预后比较 华法令组15例（8.20%）发生脑栓塞，阿司匹林组23例（12.30%）发生脑栓塞。华法令组脑栓塞发生率低于阿司匹林组，但经统计学检验差异无显著性（χ2=1.69，P>0.05）。华法令组3例（1.64%）死亡，阿司匹林组2例（1.07%）死亡。2组死亡率差异无显著性（χ2=0.23,P>0.05）。
2.3 出血发生率比较 华法令组13例（7.10%）发生出血，阿司匹林组3例（1.60%）发生出血。华法令组出血发生率高于阿司匹林组（χ2=6.76,P<0.01）。
3 讨论
冠心病时冠状动脉内血栓形成与动脉粥样硬化斑块破裂、血小板粘附、血小板聚集等有关。因此抗血小板药物在预防冠状动脉内血栓形成中发挥重要作用［4～6］。永久性心房颤动时脑栓塞的根本原因是心房内血栓形成。与冠状动脉内血栓形成不同，永久性心房颤动时心房内血栓形成的机制是心房失去有效收缩、心房增大使心房内部分区域血液无流动等有关。华法令是一个抗凝药物，有直接抑制血栓形成的作用。因此，在永久性心房颤动预防血栓形成时华法令的作用强于阿司匹林［7，8］。但华法令引起出血的发生率也高于阿司匹林。
本文目的是比较华法令和阿司匹林预防永久性心房颤动时脑栓塞的作用及二药出血发生率。本文观察到华法令组脑栓塞的发生率低于阿司匹林组（经统计学检验差异无显著性）。但华法令组出血发生率高于阿司匹林组。此外，华法令组的用药依从性不如阿司匹林组。
永久性心房颤动时如伴随下列情况：（1）有脑栓塞史；（2）左房内径>40mm；（3）超声心动图测定心房内有血栓，则脑栓塞的发生率大为提高。笔者认为对于以上脑栓塞的高危患者，应首选华法令预防脑栓塞。本文将上述高危患者排除本文研究外，对于非高危患者，应根据每个人的具体情况，提倡个体化用药。
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作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管病研究室