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【关键词】 急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）的溶栓疗法能使闭塞的冠状动脉得以重建血供和恢复供氧，挽救濒临死亡的心肌，降低病死率。我院于1997～2007年开始开展对AMI大剂量尿激酶静脉溶栓治疗观察，以了解其溶栓治疗的疗效和安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 对我院1997～2007年收治的233例AMI患者中的60例符合条件的病例进行了溶栓治疗。60例中男48例，女12例；年龄33～68岁。符合:（1）心前区剧烈疼痛、舌下含服硝酸甘油片或速效救心丸不能缓解者;（2）心电图有典型定位的ST段抬高;（3）发病4～6h内来院;（4）无溶栓、抗凝治疗禁忌证。
1．2 治疗方法 确诊为AMI患者,参照中华心血管病杂志编委会制定的AMI溶栓疗法参考方案［1］。给予吸氧、镇静、止痛、卧床休息、心电监护、静滴复方丹参及含硝酸甘油的极化液等常规治疗,在血凝四项无异常的情况下,同时应用尿激酶（100～200）×104u加入生理盐水稀释后30min内静滴。溶栓治疗后给予肠溶阿司匹林100mg,每天3次口服,7～10天后改为100mg睡前口服。
1．3 监测指标 （1）测心肌酶及心电图动态变化；（2）持续心电监护观察有无室性心律失常发生；（3）观察患者的胸痛情况；（4）监测出凝血时间,观察有无出血并发症。
1．4 溶栓成功指标 （1）胸痛2h内基本消失；（2）心电图抬高段于2h内回降>50%；（3）2h内出现再灌注心律失常；（4）血清肌酸磷酸激酶达峰值时间提前至发病后14h内。具备上述4项中2项或2项以上者判定为血管再通,但第2与第3项组除外。
2 结果
本组中51例判定为血管再通,再通率为85%,另9例溶栓未成功。再通的51例胸痛症状迅速（2h内）缓解,未通的9例胸痛症状缓解不理想,需多次应用杜冷丁缓解胸解。心电图抬高段2h内回降>50%者51例,余9例抬高的ST段逐渐回到等电位线。51例再通病例中发生再灌注心律失常40例,占66.7%,包括频发房早8例,频发室早12例,加速性室性自主节律8例,短阵室速9例,未见出血并发症。3例发生严重室性心动过速、室颤并心力衰竭经抢救无效死亡。
3 讨论
病程的早期用溶栓治疗能使相关血管尽早开通,缩小梗死面积,改善心功能,减少患者心衰、恶性心律失常、心源性休克的发生率,并改善长期预后。尿激酶是从人新鲜尿液中提取的一种碱性蛋白水解酶,能直接激活纤维蛋白的溶解酶原,发挥纤维蛋白溶解作用。大剂量尿激酶治疗的时间越早再通率越高。有文献报道［2］，r-SK的90min再通率约40%,rt-PA 90min再通率约为79%。
本组静脉溶栓治疗大部分再通时间在2h内,19例2h内胸痛不能缓解,心电图示ST段未回降,未出现再灌注心律失常,约4h胸痛渐消失,心电图示ST段逐渐回降≥50%,出现再灌注心律失常。因此对溶栓患者的心电图及临床症状的密切监测应延长到4h为好。
笔者对60例患者早期应用尿激酶（100～200）×104u静脉溶栓治疗,血管再通率达85%,考虑与溶栓及时（发病6h内）有关,溶栓期间凝血与纤溶并存,血小板活性起着举足轻重的作用,所以足量肠溶阿司匹林是溶栓治疗的必用辅助药物。溶栓后40例出现再灌性心律失常,发生率66.7%,以室性心律失常为主,均可自行缓解,是一过性的,是良性特异性心律失常。溶栓后无出血并发症的发生,尿激酶溶栓治疗是安全的,对患者心肌细胞的存活或使坏死范围缩小,对梗死后心肌重塑有利,改善预后,是一种积极的治疗措施。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1991,19:137.
2 薛纯良（主译）.默克诊疗手册,第17版.北京:人民卫生出版社,2000,1972-1983.
作者单位：150080 黑龙江哈尔滨，哈尔滨理工大学医院