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【摘要】 目的 观察中西医结合治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法 以中药逍遥散合真武汤加减内服，再结合中药敷脐，西药以利水药口服，并与静脉补液相结合。结果 60例病人显效36例，有效20例，无效4例，总有效率90.3%。结论 中西药结合治疗肝硬化腹水疗效快而平稳，无明显副作用。
【关键词】 肝硬化腹水 中西医结合 内外同治 临床应用
我科自2005～2006年运用中西药合用治疗肝硬化腹水60例，疗效满意。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者中，男46例，女14例；年龄40～68岁；病程最短5个月，最长者4年。其中酒精性肝硬化腹水12例，乙型肝炎后肝硬化腹水48例。所有病例均经B超检查确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 内服中药 方以逍遥散合真武汤加减：当归10g,白芍10g，柴胡6g，白茯苓15g，白术10g，薄荷10g，制盐附子15g，大枣10g，生姜10g。水煎服，每日3次，于饭前30min服用。腹水明显者加大腹皮、陈皮、茯苓皮；气短乏力者加党参、黄芪；有黄疸者加茵陈、栀子；食欲不振者加内金、炒山楂、神曲；肝脏形态改变加三七；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者，加银花、白花蛇舌草、虎杖；有出血倾向者加三七、白芨。
1.2.2 外敷中药 甘遂10g，生姜10g，大黄10g，白芥子10g，葱白10g。共制成药饼贴敷于脐部，每日8～10h。
1.2.3 西药 口服呋噻咪片20～40mg，螺内酯20～40mg，每日2次，肌苷片0.4g，每日3次。静脉补液5%GS 150ml+VitC 1.0g、VitB6 200mg,ATP 40mg，Co-A 100u、门冬氨酸钾镁10ml、5%GS 100ml+黄芪注射液30ml,复合氨基酸注射液250ml，静脉滴注，每日1次，并根据血生化情况适当调整补充钾、钠、钙等。
2 结果
显效（腹胀水肿，双下肢浮肿消失，B超检查腹水消失）36例；有效（腹胀水肿，双下肢浮肿消失，B超检查仍有少量腹水）20例；无效（腹胀水肿，双下肢浮肿无改善，B超检查腹水量同前或增加）4例，总有效率90.3%。
3 病案举例
患者，男，56岁，于2005年8月16日就诊。诉头昏乏力，腹胀，食欲减少，尿少，双下肢肿半年多。望：面色萎黄，巩膜无黄染，鼻部两侧（颊）显现有细血丝，颈项部有2枚蜘蛛痣，舌淡，苔白，边有齿痕，胸部无异常，腹部隆起，但无腹壁静脉曲张，双下肢水肿。闻：心肺未见异常，肠鸣无吭进。问：诉平时易感冒，易疲劳，腹胀，欲食减少，尿少，头昏无力1年余，下肢肿半年多，经人介绍自买利尿药与健胃消食药服用，见时有腹胀减轻，尿量稍多，食欲增加，所以一直自己购药服用。但近1个月来，上述症状加重，服前药无效。切：脉沉细无力，扪腹部膨隆，质地软，肝胃区叩痛明显，全腹浊音（腹水），下肢指压凹陷。血常规检测：Hb 85g/L WBC 2.8×109/L,尿常规：蛋白（+）。肝功检测：丙氨酸转移酶（ALT），48u/L，门冬氨酸转移酶（AST）56u/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）520u/L,白球比例（A/G）=0.9。乙肝五项检查报告：HBsAg（+）,HBsAb（-）,HBeAg（-）,HBeAb（+）,HBcAb（+）。B超检查提示：肝脏形态失常，体积缩小，肝包膜呈锯齿状凹凸不平，实质回声紊乱，肝内管状结构紊乱，门静脉内径1.6cm，肝内外胆管未见扩张。腹腔内探及液性暗区，腹水最深处约11.9cm，暗区内可见肠管漂浮，右侧背部、胸腔探及大量液性暗区，最深处约9.8cm。诊断：乙肝后肝硬化腹水（脾肾阳虚型）。治法：益气疏肝健脾，温阳化水解毒（乙肝病毒）。药用：黄芪30g，当归10g，白芍10g，柴胡6g，白茯苓20g，白术10g，薄荷10g，大腹皮30g，制盐附子15g，陈皮12g，茯苓皮15g，炒山楂20g，神曲20g，三七10g，生姜三片，大枣10g。水煎服，每日3次，于饭前30min服用，每日1剂。另用甘遂10g，白芥子10g，生姜10g，大黄10g，葱白10g研细制成药饼敷贴于脐部，每天8～10h。
西医治疗：5%GS 150ml+ATP 40mg、CO-A 100u、VitC 1.0g、VitB6 200mg、门冬氨酸钾镁10ml，静注，5%GS+100ml黄芪注射液30ml，静注。复合氨基酸250ml静注，口服螺内酯40mg，呋噻咪40mg，每日2次，肌苷片0.4g，每日3次，饭后服。二诊：8月20日，自诉经3天治疗，尿量明显增多，腹胀（水肿）减轻，饮食量增加，双下肢水肿消退，精神转佳。继前法中药加银花15g，白花蛇舌草30g，虎杖15g。每日1剂，每日3次。呋噻咪片改用20mg，螺内酯20mg，每日2次，10%氯化钾口服液每日2次，每次10ml，连用7天。脐敷照上法。三诊：8月28日，腹胀（腹水）消退，双下肢水肿消失，食欲正常，精神振作，行动如常，B超提示：腹水消失。血常规Hb 110g/L,WBC 4.1×109/L，尿常规：蛋白（-），治疗停用外敷用药及利尿药。继守前方中药加减及液体治疗1个月，后停用补液治疗，续治其乙型肝炎及肝硬化，半年后，病情稳定，未复发。
4 讨论
肝硬化腹水属中医“膨胀”范畴，本病的形成中医学认为是由病邪（毒）作用于人体，导致肝、脾、肾功能失调，逐渐形成气滞，血瘀，水湿内停。本病源于肝，肝郁血瘀，症结始成，木克脾土，脾失健运，水湿内停，土克肾水，气化失司，转输失利，致使机体长期处于脾土受肝木克制，肾水受脾土制约，即肝失疏泄，脾失健运，肾失开合。然久则为癥为膨的基本病理变化，病机特点以本虚标实，虚实夹杂。故治疗当以疏肝解郁，益气健脾，温阳化水，使之情志调畅，气血调和，脾气运化功能，肾的蒸腾气化功能正常，方能水可散，癥可消。笔者在长期的临床中体会到对肝硬化腹水的治疗，单用中药见效缓慢，单用西药又有耗伤正体之弊，因此，运用中西药结合，以中药“缓”疏肝、健脾、温阳、利水不伤正，以治其本，西药快速利水治其标，再结合敷脐。
方中柴胡、薄荷、白芍疏肝解郁，调畅气机，当归、白药养肝柔肝，黄芪、白术、大枣、白茯苓益气健脾，炒山楂、神曲健胃消食，制盐附子温脾肾之阳以助大腹皮、茯苓皮、陈皮、生姜化水利水之功。三七现代药理研究证实，抗炎及镇痛，增强肾上腺皮质功能，调节糖代谢，保肝，治疗慢性肝炎，抗衰老及抗肿瘤作用［1］，而消癥结。中药敷脐治疗肝硬化腹水除通过局部刺激，经络与神经调节外，另一重要机制便是中药的透皮吸收进入血液循环而起作用。药物透皮吸收可避免胃肠道刺激、肝脏的“首过效应”，以及药物半衰期短，必须分次给药等缺点［2］。外以甘遂竣下逐水为君，大黄清利湿热助甘遂利水为臣，生姜、葱白温阳利水以兼制甘遂、大黄苦寒峻烈为佐；白芥子、生姜可促使药物穿透，发挥其有效功能为使。
再配合呋噻咪、螺内酯两药合用利尿快速稳定，补能量及黄芪注射液、氨基酸旨在维持人体正常新陈代谢，改善血流动力学状态，改善肝脏及消化道的微循环，有利于腹水及水肿体液返回血循环。通过中西药合用，内外并施，全方体现在扶正祛邪（毒），功补兼施，虚实并重，然获气机调畅，纳运协调，阴阳平衡，所以对消除腹水、水肿，培进食欲，见效快而平稳，未发现明显的副作用。
【参考文献】
1 杨殿兴，王承平，马维骐，等. 中医药学基础.四川省中医药继续教育自学资料，1996，8.
2 潘传芳，张雅丽，蔡俊萍，等. 肝硬化腹水的敷脐疗法.中西医结合肝病杂志，2004，4（2）：66-68.
作者单位：628309 四川剑阁，剑阁县鹤龄中心医院肝病科