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【关键词】 重症胰腺炎 治疗体会
本院2000年1月～2008年1月,共收治重症急性胰腺炎22例，经中西医结合的非手术治疗20例痊愈，1例死亡，1例并发胰腺假性囊肿经后期手术治痊愈，取得了较好的疗效。现总结治疗经验如下。
1 一般资料
本组病人22例，其中男10例，女12例；年龄最小３３岁，最大７８岁。发病诱因：胆道系统疾病１１例，酗酒、高脂、高蛋白饮食８例，不明诱因３例。全部病例均根据临床症状、体征，生化检查，腹腔穿刺及Ｂ超、腹部ＣＴ检查确诊为重症胰腺炎（SAP），均符合Ｒanson分级３项以上。
2 治疗与结果
全部病例入院后都经过：（1）体液复苏、抗休克治疗、维持水及电解质平衡的治疗，同时给予镇静、解痉、止痛等对症处理；（2）中医、中药；（3）抗生素的应用（我院多釆用降阶治疗）；（4）促胰休息疗法如：禁食、胃肠减压、洛赛克、生长抑素（早期用５－ＦＵ治疗）；（5）减轻全身炎症反应的乌司他丁、改善胰腺微循环和全胃肠外的营养支持治疗（由于我们是基层医院受条件限制，全部病例均未采用手术治疗腹腔灌洗、腔镜微创及血液透析治疗）。本组病人经过上述处理获得了较满意的疗效，20例痊愈，1例并发胰腺假性囊肿经后期手术痊愈，1例死亡。
3 讨论
3．1 液体复苏 在SAP的早期由于胰腺细胞的损伤导致局部炎症反应，严重局部炎症反应可导致全身炎症反应综合征，过度的全身炎症反应将会引起远处器官损伤和多器官功能不全综合征（MODS），MODS是SAP的重要死亡原因［1］,这种现象发生与多种炎性介子有关，因此，在SAP早期清除炎性介子就显得尤为重要（有条件的医院可以采用血滤解决这个问题）。足量的补充以胶体为主的液体是基层医院治疗SAP至关重要的一步，重症胰腺炎时第三间隙丢失的液体量可占全身血浆量的1/3，足量的补充晶胶体混合液特别是人血白蛋白及血浆，除对炎性介子的清除起到积极的作用外，对改善胰腺的微循环障碍和毛细血管内血液淤滞起到积极的作用。
3．2 生长抑素的应用 SAP的发病因素很多，有的至今都不能阐述清楚，但它的始动因素是清楚的：胰液外溢胰酶原被异常激活，对本器官及周围器官产生自我消化作用［2］。不管任何原因诱发的始动因素抑制胰液的分泌都是必要的。生长抑素是一种肽类激素具有多种内分泌活性：（1）抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌；（2）抑制胰腺的外分泌减少胰液量、碳酸氢盐和消化酶的释放，可取到保护细胞抑制局部炎症反应有利病变的恢复；（3）松弛oddi括约肌而有利于胰液的排出；（4）抑制血小板活化因子的释放，减轻经毛细血管的外渗；（5）刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用，减少全身内毒素，从而改善全身的内毒血症症状。我们近年来使用14肽的“施他宁”6mg+0.9%NS 100ml用微量泵静脉持续泵入、维持5～7天，腹痛缓解，淀粉酶降至正常后停药。
3．3 乌司他丁的应用 乌司他丁是健康男性尿中分离纯化而得，是一种广谱的蛋白酶抑制剂，可有效抑制对胰腺炎发生发展起关键作用的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶及磷脂酶A2的活性。乌司他丁可显著延长胰蛋白或磷脂酶引起的实验性胰腺炎鼠的寿命，并使急性水肿性、出血坏死性胰腺炎患者的血清淀粉酶及胰淀粉酶降低，减轻患者腹痛、腹胀症状，降低患者的病死率［3］。乌司他丁对急性胰腺炎治疗涉及到多种药理作用，除了上述抑制各种活性外，还可以通过抑制细胞因子生成，阻断发病过程中恶性循环，具有纠正机体细胞代谢障碍、血流动力学紊乱作用，从而达到阻止各种酶启动全身炎性反应综合征［4］。同时，乌司他丁还可以抑制心肌抑制因子产生，降低SAP患者猝死的可能性。我们用乌司他丁20～30万u+0.9%NS 100ml静脉滴注1～2次/d，视患者症状缓解及实验检查结果情况而停药。
3．4 质子泵抑制剂应用 此药为胃壁细胞H+、K+、ATP酶抑制剂，通过高选择性作用机制降低胃酸分泌。急性胰腺炎可引起促胃液素释放导致胰酶分泌增加、胃酸分泌增加，当其进入十二指肠后可以刺激促胰液素和胆囊收缩素释放，增强胰腺外分泌细胞对促胰液素和胆囊收缩素的敏感性。胃酸是最强的生理性促胰液素和胆囊收缩素释放剂。洛赛克具有较强而持久抑制胃酸分泌作用。洛赛克40mg静脉推注1次/d，用5～7天，对SAP的治疗可取得很好的辅助作用。
3．5 中医中药的治疗 SAP患者中绝大多数都会出现肠麻痹、腹胀致肠道细菌易位而致内脏感染，再度激活细胞因子，引起循环中第二次细胞因子高峰，造成MODS，甚至多器官功能衰竭（MOF），即SAP的“二次打击”理论。在这个过程中肠道细菌易位是其始动因素，因而对肠麻痹、腹胀治疗是SAP治疗整个过程中至关重要的一个环节。中医中药对此症治疗在现代医学中都有着明显优势而不可替代。我们常用方为清胰汤2号（山栀子、丹皮、木香、厚朴、延胡各25g，大黄、赤芍各40g，芒硝15g）。随证加减：实热重者加金银花、连翘或生石膏；湿热重者加茵陈、龙胆草；呕吐重者加半夏、竹茹、代赭石；食积者加莱菔子、焦三仙。将药煎至100～200ml从胃管注入夹闭1～2h开放，同时可加用大黄、芒硝粉外敷，配合针刺及肛管排气等治疗，本组病例均取得了良好效果。
4 体会
SAP是一非常凶险的疾病。在现代医学较为发达年代死亡率仍然较高，尤其是二级以下基层医院，由于受条件限制，很多积极的、先进的、有创的治疗手段多不能开展，因此，在保守治疗方面应该更为积极些，在SAP演变的各个环节同时给予治疗，这样可能会收到更为理想效果。另外，如果经过2～3天积极治疗病情无明显好转，应尽快转上级医院治疗。
【参考文献】
1 秦仁义，高军.重症胰炎的治疗现状.腹部外科,2005，18（4）:204.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999,1299.
3 吴维莉，海燕.乌司他丁对急性坏死性胰腺炎模型大鼠血清淀粉酶、肿瘤坏因子的影响.中国药房，2004，15（19）:535.
4 陈晓星，黄霞，刘平,等.乌司他丁治疗急性胰腺炎的临床总结.中华肝胆外科杂志，2002，8（3）:186.
作者单位：贵州贵阳，贵州电力职工医院外科