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【摘要】 目的 分析剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的诊断、发病因素及治疗方式，降低并发症的方法。方法 回顾性分析1997年12月-2007年12月年收治的经手术和病理证实18例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症资料。结果 18例腹壁切口子宫内膜异位症发生时间6个月～5年，病灶位于皮下13例，肌层3例，2例侵入筋膜，手术切除后复发少。结论 剖宫产手术操作要精细，保护腹壁切口，术中清洗切口及腹盆腔，可预防腹壁切口子宫内膜异位症的发生，手术切除是其最佳治疗方式。
【关键词】 腹壁切口子宫内膜异位症；预防；治疗
近年来，随着剖宫产率的上升，腹壁切口子宫内膜异位症的发生率也在日趋增高。我院自1997年12月-2007年12月共收治剖宫产后子宫内膜异位症18例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例均在我院行剖宫产术并行腹壁切口子宫内膜异位症灶切除术，术后病理证实为子宫内膜异位症。年龄23～35岁，孕周37～42周。腹壁横切口15例，3例为腹壁纵切口。4例为前置胎盘，3例有多次流产史且胎盘粘连，早产3例，孕周为32周、34周、35周。发病时间产后6个月～5年不等。15例为2004年前，3例为2004年后。平均每年剖宫产手术相当的情况下近3年来剖宫产手术后腹壁子宫内膜异位症发生率明显下降。
1.2 临床表现 患者于产后6个月～5年不等腹壁切口瘢痕处或瘢痕周围疼痛性肿块，随月经变化，经期或经期前后肿块增大，局部胀痛明显，抗生素及理疗无效，进行性加重，经后缩小。查体发现肿块无红、肿、热、痛等炎症表现。经期局部皮肤呈紫兰色，肿块多位于皮下脂肪层，2cm×3cm或6cm×5cm大小不等，质韧，边界不清、活动度差、压痛。
1.3 2004年后的剖宫产方式 当胎儿自子宫切口娩出，断脐后，子宫肌壁注催产素，待胎盘自然剥离后牵娩，干纱布垫宫腔后弃于台下，缝合子宫切口，更换针线缝合腹膜。清理腹盆腔积血后更换吸引器头，以生理盐水冲洗腹盆腔，依次关腹，缝合腹膜后冲洗腹壁切口。与2004年前不同的是：（1）等待胎盘自然剥离而不是强行剥离；（2）更换吸引器头；（3）冲洗腹盆腔及腹壁切口。
2 结果
诊断为腹壁切口子宫内膜异位症患者予以手术切除包块，于肿块周围1.2cm开始彻底完整切除肿块，术中发现有向下侵及肌肉、筋膜层者2例，3例位于腹壁肌层中。切口予以减张缝合，均Ⅰ期愈合。术后病理检查：增生纤维结缔组织中见子宫内膜腺体和红细胞、白细胞。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症发病机制 子宫内膜可经经血逆流，淋巴、血行散播，体腔上皮化生，种植等移位并种植于宫腔外。最近在大量证据的基础上初步确定了内异症发病原因的“在位内膜决定论”以及粘附、侵袭和血管形成的“3A发病模式”［1］。而且，会阴部及腹壁切口EM验证了医源性播散（种植）理论的成立［2］。此外，有研究显示，子宫内膜一旦在异位种植成功，多数的局部子宫内膜受卵巢激素影响，发生与子宫内膜一样的周期性增殖，分泌、出血而形成周期性变化的肿块和疼痛［3］。
3.2 剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的诊断 据病史和临床表现诊断不困难。（1）剖宫产史；（2）腹壁切口周围的痛性结节；（3）结节大小随月经周期变化，经期增大，经后逐渐缩小；（4）腹壁切口肿块疼痛，经期严重，经后逐渐缓解；（5）B超或肿物穿刺细胞学检查有助诊断。
3.3 治疗方法 据报道，本病药物难以渗透瘢痕组织，副作用多，药物治疗基本无效，手术切除异位病灶是唯一有效的方法，但也有复发甚至恶变者。手术切除注意以下几点：（1）术前充分估计包块大小、范围、深浅，可以用B超。（2）触诊定位，以选择最佳切口，从包块活动度可以判断是否与筋膜粘连。（3）肉眼下病灶组织多呈较硬的瘢痕样改变，内有巧克力样粘稠液，术中应仔细辨别其与正常组织的界限，用冷刀切割，范围达病灶外缘1.2cm。但病变累及肌肉筋膜前期或腹膜时，应切除部分筋膜、前鞘甚至腹膜。（4）手术时机最好在经期，异位包块大，呈紫兰色，易于辨别界限。（5）若包块大，界限不清者术前3～6个月应行诺雷德肌注，使包块缩小后再手术切除。术后口服孕烯酮2.5mg，2次/周，连续6个月以预防复发。
3.4 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的预防 （1）术中不应粗暴地娩出胎盘，保证胎盘的完整性；（2）术中注意保护子宫切口周围组织，擦宫腔的纱布、缝线不再用于其他部位；（3）坚持母乳喂养、可抑制排卵，减少体内相关激素释放，降低有活性子宫内膜组织的反应性；（4）术中冲洗腹盆腔、腹壁切口，以稀释内膜碎片，减少其粘附于切口。
【参考文献】
1 朱兰，谭先杰．第二次全国子宫内膜异位症专题学术会纪要．中华妇产科杂志，2006，41（10）：652．
2 李亚里．子宫内膜异位症．中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：133-135．
3 Fldaan KN，MasuzakiH，Fujishita A，et a1．Diferential mecrophage infiltration in early and adranced endometriosis and acent peritoneum．
作者单位：山东胶南，胶南市人民医院