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【关键词】 急性肺栓塞
肺动脉栓塞（PE）是指各种内源性或外源性栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的临床及病理生理综合征。现对本院2002年3月—2008年1月收治的8例急性肺栓塞患者的临床诊治情况回顾并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例肺栓塞患者，男3例，女5例；年龄38～73岁，平均58.3岁；发病时间2h～1个月，平均9.07天。基础疾病： 下肢静脉血栓并发肺栓塞2例，有慢性阻塞性肺病并发肺栓塞2例，糖尿病并发肺栓塞1例，骨折术后并发肺栓塞1例，脑出血并发肺栓塞1例，肿瘤并发肺栓塞1例。
1.2 症状 出现呼吸困难、气短6例，晕厥发作1例，意识障碍1例。
1.3 体征 明显紫绀5例，肺部听诊可闻及干、湿性啰音3例，出现低热2例，胸腔积液1例。
1.4 方法
1.4.1 诊断方法 本组4例病人经螺旋CT肺动脉造影确诊， 4例综合胸部X线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声做出诊断。
1.4.2 治疗方法 8例病人，在常规治疗的基础上均采用内科抗凝及扩血管治疗，8例单纯低分子肝素抗凝加用华法令。低分子肝素钠5000u，皮下注射，1次/12h，连用7天。最后4天加用华法令3mg口服，根据凝血酶原时间进行剂量调整。
2 治疗结果
8例病人均用抗凝及血管活性药物，降低肺动脉压力，减轻右心负荷治疗外，6例使用无创呼吸机治疗，除1例死于呼吸衰竭外，7例住院期间存活的病人治疗后心功能均改善，呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。
3 讨论
肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病，其发病率高。位于肺血管疾病的首位，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗死之后，占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%，美国每年新发的肺栓塞约65万人［1］，死于肺栓塞的约5万人［1］。国内尚无确切的流行病学资料，阜外心血管疾病死亡尸检中，肺栓塞的检出率为11%。由于其缺乏特征性临床表现，造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高，延误了病人的有效治疗。
3.1 肺栓塞的诊断 本组8例病人，6例有呼吸困难、气短，4例三尖瓣区可闻及收缩期杂音，1例有颈静脉怒张。而对于呼吸困难并右心负荷重的病人，动脉血气分析、超声心动图是必需的临床检查，如果病人氧分压<10.67kPa，有或无二氧化碳分压<4.67kPa，超声心动图示肺动脉高压，且既往无心肺疾病，应高度怀疑肺栓塞。对于急性期患者，如无溶栓禁忌，立即进行溶栓及抗凝治疗，同时进一步进行相关检查以明确诊断。慢性期可疑患者需要进一步行下肢深静脉超声检查和（或）下肢深静脉核素造影，如明确有下肢静脉血栓，则高度提示肺栓塞。文献报道［2］，肺栓塞合并下肢静脉血栓为72%～93%，合并下肢静脉血栓的发生率比实际中的要高，笔者认为如以下几点应高度提示肺栓塞的可能: 既往有长期卧床史，骨折术后3～5天的病人（本组病例有1例骨折病人术后3～5天后出现呼吸困难，低氧，综合胸部X线片、血气分析、心电图考虑肺栓塞，立即行抗凝等药物治疗后病人的临床症状改善），有下肢静脉曲张、静脉炎病史，难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压，心电图右室负荷增大表现，特别单独出现SⅠ、QⅢ、TⅢ者及动脉血气分析氧分压下降，同时二氧化碳分压下降，要高度怀疑肺栓塞可能，如有条件应考虑行肺通气灌注扫描或螺旋CT检查，如没有条件的基层医院对高危人群应结合胸部X线片、血气分析、超声心动图、心电图综合分析可以考虑肺栓塞，随着临床医师诊断意识的提高，结合相应必备的检查设备的完善，肺栓塞的漏诊率和误诊率将会不断降低。
3.2 肺栓塞的治疗 肺栓塞发生后导致肺通气/血流比例失调，肺动脉堵塞及神经、内分泌因素的影响，致肺动脉压升高，右心室负荷增加，严重者出现右心衰竭，甚至猝死。故除常规治疗外，应积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解，因为急性肺栓塞80%死于发病后2h以内，因此，治疗必须及时进行。肺栓塞的治疗原则，纠正低氧血症，恢复肺动脉血流灌注，降低肺动脉压力，预防肺栓塞复发。肺栓塞发病2周以内，无溶栓禁忌者，积极溶栓治疗能明显降低病人死亡率， （1）溶栓治疗［3］：可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好。指征是：①大块肺栓塞；②肺栓塞伴休克；③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。溶栓方案多主张短期、大剂量溶栓剂输注，其疗效好，严重出血并发症少。而小剂量、长时间溶栓，不但费时、费力、费钱，且疗效欠佳。对于病程大于2周者，可行介入治疗或外科手术治疗，恢复肺动脉血流灌注。无抗凝禁忌证的肺栓塞病人均应抗凝治疗。（2）抗凝治疗［4］：可防止栓塞和再发，预防肺栓塞复发，但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好，抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000～3000IU/h，继之750～1000IU/h或15～20IU/（kg·h）维持，根据部分促凝血酶原激酶激活时间（PTT）调整剂量，亦可低分子量肝素。肝素一般用到临床情况平稳，通常7～10天。肝素开始应用48h后，加用口服抗凝剂，至少重叠4天，华法令成人首次剂量约为3mg，以后调整剂量，使凝血酶原时间延长到正常的1.5～2.5倍（约16～20s），凝血酶原活动度降到30%～40%，国际正常化比率至2.0～3.0之间。口服抗凝药的疗程为3～6个月，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长可防止血栓发展。本组8例病人1例死亡，其余7例均经单纯抗凝治疗及血管扩张剂使用，病人心功能均获得改善。
【参考文献】
1 Ansari A.Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence. Clin Cardio，1998，9（8）:398-402.
2 程显声. 肺血管疾病学.北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1993，179-194.
3 Arcasoy SM，Kreit JW.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism-A comprdensive review of current evidence.Chest， 1999，115（6）：1695-1707.
4 Krivec B，Voga G，Zumn L， et al.Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonarym1bolism.Chest， 1997，112（5）：1310-1316.
作者单位：江西九江，九江学院附属医院呼吸内科