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【摘要】 目的 调查围手术期抗菌药的预防应用合理性。方法 采用回顾性调查方法，根据抗菌药物应用合理性判断标准进行判断。结果 在被调查的200例病例中预防应用合理的102例，基本合理37例，不合理61例，分别占被调查病例数的51%、18.5%、30.5%。结论 围手术期抗菌药的预防应用合理性不容乐观。
【关键词】 围手术期；抗菌药；预防应用
Investigation and analysis on the application of antibiotic prophylaxis in perioperative period
GE Ming-dong, WANG Yi-chao,XU Wen-fang. Department of Pharmacy, Gaomi People’s Hospital, Shandong 261500, China
【Abstract】 Objective To survey the rationality of the application of antibiotic prophylaxis in perioprative period.Methods Retrospective study was used, and the rationality was determined by the standard of antibacterial agents′ application.Results In 200 cases, the reasonable usage was 102 cases, basically reasonable usage was 37 cases and irreasonable usage was 61 cases.The percentage was 51%, 18.5% and 30.5%, respectively.Conclusion The rationality of antibiotic prophylaxis in perioperative period is not optimistic.
【Key words】 perioprative period; antibacterial agents;prophylactic administration
抗菌药物是临床上应用最多的一类药物。围手术期患者应用抗菌药物预防感染的现象十分普遍，特别是近年来，由于抗菌药物新品种不断增加，经济利益驱动以及医生的自我保护意识等因素导致抗菌药物不合理现象增多。为了了解我院围手术期患者抗菌药物应用情况，笔者对我院2008年1—12月200例围手术期病例预防应用抗菌药物合理性进行调查与分析。
1 资料与方法
1.1 资料 我院2008年1—12月骨科手术（外伤、骨病）50例，普外科手术（甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆等）50例，妇科手术（子宫肌瘤、子宫肌瘤+附件手术、子宫癌等）50例，五官科手术（眼、耳鼻喉、口腔）50例，200例患者中男84例，女116例，年龄最大86岁，最小15岁，平均52.7岁。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，根据抗菌药预防应用合理性判断标准进行判断。
1.3 手术的分类
1.3.1 清洁手术 手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿道等人体与外界相通的器官。
1.3.2 清洁-污染手术 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。
1.3.3 污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。
1.4 抗菌药应用合理性判断标准［1～4］
1.4.1 清洁手术 Ⅰ合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确，给药方案：术前1h至术后2天。Ⅱ基本合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确，给药方案，手术当天至术后3天。Ⅲ不合理：抗菌药物选择：非限制性使用，给药方案术前＞1天、术后＞3天。或者抗菌药物选择：限制性使用及特殊使用；预防用药目的不正确；联合用药。
1.4.2 清洁-污染手术 Ⅰ合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确；给药方案：术前1h至术后3天。Ⅱ基本合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确，给药方案手术当天至术后7天。Ⅲ不合理：抗菌药物选择：非限制性使用；给药方案术前＞1天、术后＞7天；抗菌药物选择：限制性使用及特殊使用；预防用药目的不正确；联合用药。
1.4.3 污染手术 Ⅰ合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确，术前给药至术后3天。Ⅱ基本合理：抗菌药物选择：非限制性使用且预防目的正确，给药方案，术前给药至术后7天；或者抗菌药物选择限制性使用的。Ⅲ不合理：抗菌药物选择：非限制性使用，给药方案，术后＞7天；预防用药目的不正确；抗菌药物选择特殊使用的；联合用药。
2 结果
2.1 清洁手术抗菌药的使用情况 在调查的200份病例中，共有清洁手术病例56例，其中抗菌药预防应用合理的有29例，基本合理的有11例，不合理的有16例，详细结果见表1、表2。 表1 清洁手术抗菌药的使用情况
2.2 清洁—污染手术抗菌药的使用情况 在调查的200份病例中，共有清洁—污染手术96例，其中抗菌药预防应用合理的有47例，基本合理的有20例，不合理的有29例，详细结果见表3、表4。表3 清洁一污染手术抗菌药的使用情况表4 清洁一污染手术中抗菌药不合理使用情况
2．3 污染手术抗菌药的使用情况 在调查的200份病例中，共有污染手术48例，其中抗菌药预防应用合理的有26例，基本合理的有6例，不合理的有16例，详细结果见表5、表6。表5 污染手术抗菌药的使用情况表6 污染手术中抗菌药不合理使用情况
2.4 合计围手术期抗菌药使用情况 在调查的200份病例中，抗菌药应用合理的共计102例，合理率为51%，基本合理37例，占13.5%，不合理61例，不合理率为30.5%，详细结果见表7、表8。 表7 合计围手术期抗菌药的使用情况
3 分析与讨论
3.1 预防用药指征控制不严 被调查的200例患者，抗菌药的应用率为100%，清洁手术56例100%的应用了抗菌药。清洁手术可以不用抗菌药。仅在手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换；高龄或免疫缺陷者等情况下可考虑预防用药。近年来，外科预防用药的范围有所扩大，若不论手术大小、性质、切口有无细菌感染，均普遍给予抗菌药物，势必产生耐药菌及不良反应的不断增加，也造成药物资源浪费。
3.2 预防用药的时机与疗程不合理 200例病例中用药时机不合理的8例，疗程不合理的有37例；占不合理用药的73.77%。用药时间过早，难以达到预防感染的目的，且增加病人经济负担，术后盲目延长抗菌药物使用时间，会增加抗菌药物的毒副作用，特别是细菌耐药及二重感染。
预防术后伤口感染主要在于手术中无菌操作，重视术前皮肤清洗、消毒准备，提高手术技巧，尽量减少创伤出血、减少组织坏死、伤口异物和死腔，应用抗菌药预防感染的危险期一般在24h内，关键时间是手术切口切开至缝合关闭的这段时间，窗口暴露与空气中可能带入少量细菌，在手术的这段时间内，组织中应持续足够的抗菌药物浓度来抵御可能污染的细菌。
3.3 抗菌药物的选择 在被调查的病例中，11.48%的不合理用药病例对抗菌药物选择不合理。为了减少抗菌物的耐药性的发生，预防使用抗菌药物应尽量选择窄谱的而不选择广谱的，选择非限制使用的，而不选择限制使用和特殊使用的。抗菌药的选择还应根据不同手术野污染或可能污染菌种类选用，如预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；结肠或直肠术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌物。
有些医师为了疗效保险，首选了广谱高效抗菌药物，这会造成菌群失调、二重感染、细菌耐药以及药物资源的浪费。还有些医师为了经济利益驱动，选择了一些有提成的抗菌药，造成抗菌药的不合理应用。
3.4 联合用药 抗菌药物的联合应用要有明确的指征，联合用药一般用于单一药物不能有效治疗的感染。预防用药一般不主张联合用药，在被调查的病例中有9例存在联合用药现象，占不合理用药病例数的14.75%。
3.5 给药方式 被调查病例中，100%的病例抗菌药物的给药方式以静脉滴注为主，说明医生在围手术期用药倾向于能够快速达到血药浓度的给药方式。术前静脉滴注抗菌药物是预防应用的最佳方式，可以保证药物在血液和术野组织中迅速达到有效浓度。
4 结语
抗菌药物的合理应用是一项涉及多学科的复杂的系统工程，临床药理学的进展，传统的手术前后长时间用药已逐渐被单剂量短时间疗法取代，而围手术期预防用药主张术中用药，术后不用，可防止二次感染，不影响伤口愈合。临床医生在围手术期预防应用抗菌药应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范化、合理应用。
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作者单位：山东高密，高密市人民医院药剂科 山东济南，山东大学药学院