中暑伴昏迷46例临床分析

【摘要】  目的 探讨中暑昏迷患者的临床特点及预后。方法 回顾分析107例中暑中46例昏迷的临床资料。结果 中暑伴昏迷受多种因素影响，体温过高、原有疾病患者易发生昏迷，中暑昏迷易导致器官功能损害。结论 发病时体温越高、高温持续时间越长、损害器官越多、死亡越高、预后越差

【关键词】  中暑昏迷；临床分析

 1  临床资料

    1.1  一般资料  107例中暑患者均来源于我部1992-2008年在野外训练中发病送回门诊的急诊病例。中暑昏迷46例，全部为学员，男44例，女2例，年龄18～23（平均20.2）岁，平均体温40±1.8℃。中暑非昏迷者61例，男58例，女3例，平均体温39.5±0.7℃。

    1.2  诊断标准  所有患者病情及分型均符合中暑诊断标准［1］及昏迷诊断的分型标准［2］。

    1.3  统计学处理  组间资料比较用χ2检验。

    1.4  临床特点

    1.4.1  昏迷组与非昏迷组临床特点  见表1。表1  昏迷组与非昏迷组的比较 注：与非昏迷组比较，※P<0.05，※※P<0.01

    由表1可见，中暑昏迷多见于体温≥40℃，原有疾病及热射病，且易并发多脏器损害，与非昏迷组比较差异有显著性（P<0.01）。在昏迷组中体温≥40℃者有40例，说明高体温对中枢神经系统的损害较大。在昏迷组中有23例中暑前就有疾病，如腹泻、感冒、咳嗽、头痛、失眠等。昏迷组中有20例并发多脏器损害，共损害脏器59个，平均2±1.3个，以脑、心、肝、肾为主。

    1.4.2  昏迷患者中死亡组与治愈组比较  昏迷组中死亡组与治愈组临床特点见表2。由表2可见，昏迷患者死亡组5例并发多脏器损害，高于治愈组（P<0.05）。损害脏器22个，依次为脑水肿、循环衰竭、电解质紊乱、肾功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、消化道出血。由表2可见，死亡组高温持续时间≥6h远高于治愈组。昏迷死亡组高温持续时间为4～12h，平均9.4±5.3h。昏迷治愈组高温持续时间1～3.5h，平均2.2±1.2h，两组比较差异有显著性（P<0.01）。昏迷死亡组中5例入院后有3例未再苏醒，有2例中途醒后因并发多脏器功能衰竭最终死亡。 表2  昏迷患者死亡组与治愈组的比较注：与治愈组比较，※P<0.05;※※P<0.01

    1.5  治疗  （1）迅速降温：物理降温为主，室内空调维持18℃，头戴冰帽，大血管处置冰袋，全身用冰水擦浴，冰盐水快速静滴，持续肛温监测，争取2h内体温降至<39℃，药物降温，氯丙嗪25mg加5%葡萄糖盐水1000ml静脉滴注。（2）补液：纠正酸碱和电解质失衡，抗脱水治疗。（3）昏迷者除上述治疗外，加用地塞米松10～20mg静滴，每日1次，20%甘露醇250ml静滴，每日2～3次，应用纳洛酮治疗0.4～1.2mg静注，每日3次。

　　2  讨论
　　
　　中暑是一种在高温和高湿度环境中突然发作的体温调节功能障碍，汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的急性疾病，一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种。中暑高热伴多脏器功能衰竭，中暑昏迷尤其高热持续时间长或有疾病者其病死率甚高，本文结果显示中暑体温≥40℃，原有疾病者易发生昏迷，死亡5例患者高温持续时间较治愈组长（P<0.01），有3例入院后未恢复神志，提示持续高温引起脑不可逆损害有关。热射病是中暑中最为严重的类型，是一种致命性急诊，表现为高热（41℃以上），无汗和神志障碍，可分劳力或非劳性两种类型，表现为大汗而致汗闭，继而体温迅速上升，出现谵妄、昏迷，瞳孔对称缩小，终末期散大，严重者可出现休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肝肾功能衰竭及弥散性血管内凝血，多器官功能衰竭等。这些均系高热使细胞膜、细胞器、酶类受损，导致细胞受损甚至凋亡，造成组织细胞的广泛损伤，多脏器功能衰竭，本文中暑昏迷46例中热射病76.1%（35/46），并发多脏器损害43.5%（20/46），提示中暑昏迷中热射病是主要原因，而并发多脏器损害高温持续时间过长是死亡的主要因素。许多学者认为救治重度中暑降温是治疗的根本，不少资料显示中暑昏迷体温超过40℃的病死率为45.1%。昏迷组与非昏迷组的病死率分别为10.9%和0。昏迷的出现预示病情严重，预后差，有学者研究亦表明，中暑死亡率高低与高温持续时间成正比，因此在中暑昏迷的治疗中降温治疗显得极为重要。笔者采取多种物理及药物降温的措施是治疗中暑的关键。体温达42℃以上可使蛋白质变性，越过50℃数分钟细胞即死亡。尸解发现有脑充血水肿散在出血点、神经细胞有变性、心肌有混浊肿胀，提示热蓄积引起器官功能和组织的损害。纳洛酮能显著降低血浆内啡肽的含量，改善脑组织氧供，减轻脑血肿，肾上腺皮质激素可提示机体的应激和组织反应能力，因此两者在中暑昏迷治疗中有重要作用，应早期足量使用，同时应保护脑、肝、肾重要脏器，纠正酸碱及电解质失衡，防止感染，加强营养。

【参考文献】
  1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2001，266-268.

2 廖杰芳.昏迷的诊断与处理.北京：人民军医出版社，2003，140-108.

作者单位：541002 广西桂林，75660部队门诊部