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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）并发室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）静脉注射胺碘酮的临床疗效。方法 36例急性心肌梗死病人，左室射血分数0.495±0.093。室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）发作时予胺碘酮静脉负荷量后并静脉与口服维持，7例联合口服β受体阻滞剂，严密监测血压、心律和心功能，从小剂量开始逐渐加量调整至最大可耐受不影响血压又不加重心力衰竭的合适剂量。结果 静脉注射胺碘酮可迅速控制急性心肌梗死（AMI）并发室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）且无心力衰竭加重和血压下降，未见严重的毒副作用。 结论 静脉注射胺碘酮能有效地控制对常规药物无效的VT和（或）VF，降低急性心肌梗死（AMI）并发室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）的死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死；恶性室性心律失常；胺碘酮
恶性室性心律失常是致命性心律失常，尤其在急性心肌梗死患者中发生率很高，病情危重死亡率高。快速有效控制恶性心律失常，积极治疗原发病，恢复正常心脏节律和血流动力学稳定，对降低死亡率至关重要。笔者对36例急性心肌梗死并发恶性室性心律失常的患者静脉应用胺碘酮取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象资料 根据中华医学会心血管病分会急性心肌梗死的诊断标准［1］选择2005年11月－2009年1月我院内科收治的确诊为AMI的且反复发作VT和（或）VF 36例患者纳入研究范围，男28例，女8例；平均年龄52±14.6（45～72）岁；梗死部位：前壁21例，前侧壁9例，前壁并下壁6例；心功能（Killips分级）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者各为10、13、9、4例，左心室射血分数0.495±0.093。除外药物、电解质紊乱引起的心律失常和尖端扭转性室性心动过速，均经使用利多卡因或电复律等治疗无效。
1.2 治疗方法 首先静脉注射胺碘酮，负荷量1.5～2.5mg/kg加生理盐水20ml稀释后10min内缓慢静脉注入，首剂后15～20min 未转复为窦性心律者，血压许可，视情况重复给予负荷量,直到总量达9mg/kg，随后以1.0～1.5mg/min静脉滴注6～8h，根据病情逐渐减至0.5mg/min维持静滴，24h总量可达20mg/kg。在静脉用药同时口服胺碘酮600～1200mg/d，逐渐减至维持量。室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）发作时血压测不清的给予多巴胺维持血压， 7例联合口服β受体阻滞剂（美托洛尔），严密监测血压、心律和心功能，从小剂量开始逐渐加量调整至最大可耐受不影响血压又不加重心力衰竭的合适剂量。
1.3 统计学分析 所有数据均以统计软件SPSS10.0处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用卡方检验。
2 结果
2.1 静脉注射胺碘酮终止VT和（或）VF的疗效 21例24h获控制占58%，28例48h获控制占78%，1周后全部控制，17例采用了电复律，平均12（3～151）次。7例因反复发作VT和（或）VF致呼吸心跳骤停，心肺复苏成功抢救4例，治疗总有效率达91.7%。心电图：用药前QTc 416±126ms, 用药后428±182ms（P>0.05）, 差异无显著性。随访：33例经12～36个月（平均22个月）随访,6例病人行冠状动脉造影，其中3例行经皮冠状动脉扩张成形（PTCA）+支架植入术，2例病人行冠状动脉旁路移植术（CABG）。2例VT复发，再次入院静脉应用胺碘酮负荷量后控制VT发作，2例自行停用胺碘酮发生猝死，2例植入埋藏式复律除颤器（ICD），其余均未发生心律失常。
2.2 用药剂量 第一个24h胺碘酮用药平均1723.0±324（1325～3120）mg，静脉用药平均5（4～13）天。19/36例于1次胺碘酮负荷量心律失常获控制改为静脉维持量。本组7例在静脉应用胺碘酮＞2000mg/d仍不能完全控制VT和（或）VF，加用了β受体阻滞剂（美托洛尔）。
2.3 不良反应 在用药过程中，3例出现低血压（78～89/50～59mmHg），3例于转复窦性心律后出现窦性心动过缓，安装了临时起搏器，1例出现恶心、呕吐，用药后3例出现了浅静脉炎，改为深静脉用药后未再出现。无1例因为上述的不良反应而中断治疗。T3、T4和肝肾功能均在正常范围，X线胸片未见肺纤维化发生。无心力衰竭加重和血压下降，未见严重的毒副作用。
3 讨论
室性恶性心律失常的首选治疗是植入埋藏式复律除颤器（ICD），但在AMI时病情紧急，VT和（或）VF 未得到控制时植入ICD是不可取的，或者病人的经济条件受限等原因不能植入ICD 治疗时，制定合适的药物治疗方案是十分重要的。临床试验结果表明，胺碘酮是β受体阻滞剂之外惟一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死风险的抗心律失常药物，在病情紧急又不能植入ICD时胺碘酮是治疗室性心律失常的首选药物［2，3］，尤其适合伴严重心功能不全、血流动力学不稳定的室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）。它是一类苯并呋喃类衍生物，它不同于其他抗心律失常药物的原因可能与其特殊的电生理作用、改善心肌缺血、β阻滞作用有关；静脉胺碘酮对动作电位时程无明显影响，减轻心力衰竭、改善预后，预防反复发作，也可减少反复电击的次数。本组7例VT静脉注射胺碘酮仍未达到满意疗效时，联合应用β受体阻滞剂（美托洛尔）治疗，β受体阻滞后的膜稳定作用及抗儿茶酚胺可提高室颤阈值，减少或阻止恶性室性心律失常的发生［2，4］，从而起到协同抗心律失常的效果。静脉注射胺碘酮能有效地控制对常规药物无效的VT和（或）VF，降低急性心肌梗死（AMI）并发室性心动过速（VT）和（或）心室颤动（VF）的死亡率。预防心律失常需长期口服胺碘酮和（或）β受体阻滞剂，有条件者可植入ICD。当发生严重心肌缺血时，心肌代谢发生重大变化，线粒体氧化代谢减少，血液循环中游离脂肪酸含量增加，局部心肌节段对儿茶酚胺的反应性下降，导致心肌复极不均一，易形成折返而诱发心律失常。胺碘酮治疗缺血性心律失常作用确切，但因其有致肺纤维化、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、皮肤色素沉着、肝肾功能异常等毒副作用，限制了在老年心律失常中的广泛应用。
【参考文献】
1 中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
2 Doval HC.Class Ⅲ antiarrhythmic agents in cardiac failure :lessons from clinical trials with a focus on the Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficienda Cardiaca en Angentina（GESICA）. Am J Cardiol,1999,84（9A）：109R-114R.
3 杨艳敏，朱俊，宋有城，等.大剂量静脉用胺碘酮治疗顽固性、持续性室性心律失常的临床疗效及安全性.中国循环杂志，1998，13：20-22.
4 Ogunyankin KO，Singh BH.Mortality reduction by antiadrenergic modulation of arrhythmogenic substrate:significance of combining beta-blockade and amiodarone.Am J Cardiol,1999，84（9A）：76R-82R.
（编辑：汪 洋）
作者单位：523220 广东东莞，东莞市中堂医院