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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2009年第9卷第2期

腹腔镜应用于基层医院妇科手术中的体会

来源:《中华医药杂志》
摘要:【摘要】目的探讨腹腔镜妇科手术在基层医院开展的应用价值。方法通过对210例与相同病例的开腹手术从手术时间、出血量两方面作对比。结果附件手术、小于3个月孕大的子宫肿瘤、腹腔镜手术与开腹手术差异无显著性,而卵巢畸胎瘤大于8cm、子宫肿瘤大于3个月孕大小、形态不规则、粘连严重者与开腹手术差异有显著性......

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【摘要】  目的 探讨腹腔镜妇科手术在基层医院开展的应用价值。方法 通过对210例与相同病例的开腹手术从手术时间、出血量两方面作对比。结果 附件手术、小于3个月孕大的子宫肿瘤、腹腔镜手术与开腹手术差异无显著性,而卵巢畸胎瘤大于8cm、子宫肿瘤大于3个月孕大小、形态不规则、粘连严重者与开腹手术差异有显著性(P<0.01)。结论 附件手术子宫肿瘤小于3个月孕大,腹腔镜能发挥微创的独特优势及术后理想的康复效果。

【关键词】  腹腔镜;妇科手术;基层医院

近年来腹腔镜在妇科手术中的应用越来越广,我院属于县级医院,从2004年4月起将具有妇科开腹手术指征的病人210例全部采用腹腔镜手术治疗,将体会报道如下。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  统计2004年4月1日-2005年9月1日共施行妇科腹腔镜手术210例,患者年龄最大72岁,最小16岁;体重最高80kg,最低36kg。

    1.2  病例分类  附件手术111例,其中输卵管妊娠56例,不孕症粘连8例,卵巢囊性肿瘤31例,黄体破裂5例,卵巢畸胎瘤11例。子宫肿瘤93例,其中子宫肌瘤84例,子宫内膜癌3例,子宫颈癌 (包括非典型增生) 6例。子宫内膜异位症6例,其中严重粘连2例。共计210例,中转开腹2例。

    1.3  手术方式  使用标准成套妇科腹腔镜器件,取脐轮上缘10mm戳孔为光导和通气孔,左下腹与右下腹麦式点对应的位置10mm戳孔作主操作孔,耻骨联合上方2cm处一5mm戳孔作辅助操作孔,必要时右麦式点增补一个5mm戳孔作辅助操作孔。

    1.3.1  附件手术  输卵管妊娠采取妊娠部位线形切开清除孕囊或切除患侧输卵管;卵巢囊性肿瘤多以剥离囊壁;套扎蒂部,电凝等处理。如囊肿过大,光导孔位置向脐轮上推移2cm。卵巢畸胎瘤先将瘤体切下放入收集袋中,电钩切开囊壁,吸尽囊内容物液体,剩余部分置入收集袋内从左下腹主操作孔取出。

    1.3.2  子宫手术  气腹形成后,由助手经宫颈放入举宫棒达子宫底并固定,以便操纵子宫前后左右摆动。术者依次电凝后剪断两侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。分离暴露子宫动脉,确认无误后(特别要与输尿管鉴别),采用钛夹钳夹,两颗钛夹分别夹闭子宫动脉后,子宫缺血变紫色,用电钩切开膀胱子宫反折腹膜并下推膀胱达子宫峡部。使用子宫切割器将子宫搅成条形取出。电凝宫颈残端止血并缝合包埋宫颈残端。全切则需暴露输尿管走向,电凝后剪断子宫主韧带、骶韧带,切开阴道穹隆,经阴道取出子宫并缝合阴道残端。肌瘤挖出则用电钩切开瘤体突出最明显部位的子宫壁组织,切口长度为瘤体的3/4倍,暴露瘤体,剥离除瘤核后,用0/1的薇荞线连续回形缝合切口两层[1]。

    1.3.3  恶性肿瘤  腹腔镜探查全腹腔时视野清楚,分期准确,取腹水或病变组织活检,可做淋巴切除,出血处电凝止血。

    1.4  常规使用生理盐水冲洗手术创面,必要时置引流管,48h内拔出。术后防感染治疗3~4天即可出院。

    1.5  与病例相等病种相同的开腹手术作对比,观察手术时间,出血量。

    1.6  麻醉方式  均采用持续性硬膜外麻醉或者全麻。

  2  结果

    2.1  附件手术111例中,56例输卵管妊娠腹腔镜手术,平均手术时间48min,开腹手术平均时间52min,差异无显著性。卵巢囊性肿瘤31例,最大包块直径18cm,最小5cm,吸出囊液后取出囊壁,平均手术时间50min,开腹手术平均时间42min,差异无显著性。卵巢畸胎瘤11例,最大直径12cm,最小4.3cm,腹腔镜手术最长时间135min,平均时间84min,开腹手术平均时间45min,差异有显著性(P<0.01)。且肿瘤内的油脂、毛发、头皮、牙齿易污染腹腔。附件手术在出血量方面两种术式差异无显著性。

    2.2  子宫肿瘤93例中,子宫小于3个月孕大,形态规则者75例,腹腔镜手术平均手术时间78min,平均出血量186ml。开腹手术75例平均手术时间65min,平均出血量200ml,差异无显著性。而子宫大于3个月孕大或形态不规则共9例,腹腔镜手术难度增大,平均手术时间138min,平均出血量860ml。与开腹手术比较差异有非常显著性(P<0.01)。

    2.3  子宫恶性肿瘤的处理,腹腔镜可全腹腔探查病灶清晰定位准确,Ι期完全可行腹腔镜手术切除,标本完整经阴道取出,超过Ι期操作较困难,出血多。9例子宫恶性肿瘤中1例中转开腹。

    2.4  子宫内膜异位症6例中,腹腔镜探查病变部位清楚可见,便于清除,1例粘连严重的且子宫直肠陷凹封闭,中转开腹。

    2.5  腹腔镜术后患者一般不需用止痛剂,术后只需禁食6h,术后24h即拔尿管,下床活动。无感染及切口愈合不良等问题发生。

    2.6  腹腔镜手术进腹与关腹的时间不受手术大小肥胖等因素的影响,时间短而恒定。

    2.7  腹腔镜210例手术中无1例腹腔脏器损伤,中转开腹2例,中转率为0.95%

  3  讨论

    3.1  腹腔镜手术与开腹手术比较其优势是创伤小、腹腔脏器不暴露、干扰小、恢复快。但操作有一定的局限性,如靶器官太大难以处理及取出困难是其弱点。规范其适应证可减少术中出血及并发症。

    3.2  附件手术(畸胎瘤<8cm),子宫小于3个月妊娠大小时,腹腔镜手术时间、出血量、手术困难程度与开腹手术无明显差别。但对畸胎瘤大于8cm,子宫肌瘤形态不规则,腹腔镜操作难度明显增大,如囊液溢入腹腔难以及时吸净,标本取出困难,子宫血管怒张紊乱,粘连致密。难免会导致出血增多,甚至损伤周围脏器等并发症。

    3.3  腹腔镜应用于妇科恶性肿瘤,有切口小,视野广,能探查全腹腔,切除淋巴、网膜等优势,而开腹手术却需要较长的切口才能操作,两者术后恢复有明显差异。

    3.4  基层医院因条件有限,在不需要超声刀,仅用双极电凝加钛夹处理子宫附件、韧带及血管,能收到同样的效果。

    在基层医院腹腔镜虽然不能完全替代妇科开腹手术,但在附件手术,子宫肿瘤小于3个月孕大[2]腹腔镜能发挥它微创的独特优势及术后理想的康复效果,而大于8cm的卵巢畸胎瘤或大于3个月孕的子宫肌瘤,瘤体生长部位异常或严重粘连的病例。手术难度明显增大,手术时间明显延长,出血量明显增多,仍以开腹手术安全合理,因此初学者应正确把握腹腔镜替代妇科开腹手术的适应证,能有效地减少出血量,防止并发症。随着腹腔镜手术器件的不断更新,手术医生操作技巧熟练度的提高,患者理解接受能力的普及,腹腔镜在妇科领域将会有非常好的前景,腹腔镜手术将会逐渐替代妇科开腹手术,有效地造福于医患双方。

【参考文献】
  1 张爱荣,孔北华.腹腔镜子宫肌瘤剔除术40例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(8):497.

2 韩克,姜允飞.腹腔镜治疗妇科肿瘤适应证的初步探讨. 实用妇产科杂志,2004,20(6):356.

(编辑:齐 永)


作者单位:641300 四川资阳,资阳市雁江区人民医院

作者: 2009-8-24
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