截瘫病人的社区康复

【摘要】  目的 评价社区康复对截瘫病人的疗效。方法 自2007年6月起， 对上海市南汇区周康地区16例截瘫病人进行详细地调查，并建档立卡；掌握了详细资料后进行分析分类，然后制定综合康复方案；团队上门服务，进行社区康复并指导家庭参与。结果 4例去除导尿管；2例可坐轮椅；4例治愈褥疮；所有病人关节及肌肉功能得到不同程度康复，社会适应能力明显增强。结论 对截瘫病人实施个体化康复方案并实施团队上门康复指导，康复效果明显，能有效地提高病人的生活质量。

【关键词】  截瘫；社区康复

 The community rehabilitation of paraplegic people

    XU Guo-xiang, SONG De-xiang, WEN Zhao-yang, et al.Committee Health Service Center of Kangqiao Town, Shanghai 201318，China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of community rehabilitation for the paraplegic people.Method  From Jun 2007, 16 cases of paraplegina were investigated in detail and filed in Zhoupu and Kangqiao area in Shanghai. The detailed materials were analyzed and classified after being mastered and the rehabilitation plan was set comprehensively. Then the team came to the patients’ home, proceed the community rehabilitation and guided their families.Result  4 patients’ catheters were removed, 2 could sit on the wheelchair and the bedsores of 4 were cured. The function of the joints and muscles of all patients was recovered in different degree and the adaptability to the society was strengthened obviously.Conclusion  The personal rehabilitation plan, rehabilitation guidance and intervention carried in team to the paraplegic patients has an obvious rehabilitation effect and can raise their life quality effectively.

    【Key words】  paraplegina; community rehabilitation

    自2007年6月笔者对上海市南汇区周康地区的16例截瘫病人进行一个详细的调查分析并建档立卡，制定“个体化”的康复方案；并进行社区康复，取得良好效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  上海市南汇区周康地区的16例截瘫病人，其中男7例，女9例；年龄最小20岁，最大63岁，平均40岁；病史2～21年。损伤部位为T11、T12的9例，L1、 L2的7例。外伤性截瘫12例，炎症性（脊柱结核）截瘫4例。其中留置导尿1例，褥疮1例，留置导尿合并褥疮3例，10例长期卧床，6可坐轮椅。根据脊髓损伤Frankel分级：即A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。评估16例截瘫病人的感觉和运动功能，A级的10例，占总数的62.5%；B级的4例，占总数的25%；C级的有2例，占总数的12.5%。

    1．2  方法  对16例截瘫病人进行详细地调查（主要包括一般情况、截瘫部位、截瘫原因、目前情况、康复需求等），并建档立卡。掌握了详细资料后进行分析分类，然后制定适合病人的“个体化”综合康复方案及防治并发症，并指导家属参与并培训。康复训练内容主要有：运动功能、生活自理能力和社会适应能力等训练。中心组成由骨科医师、内科医师、康复师、护士组成的康复团队；每个月上门服务2次，每次60～90min，平时不定时电话随访并指导。康复指导训练主要包括主动运动、被动运动（常用推拿、按摩、牵引等方法，缓解或解除挛缩）、助动运动训练；运动训练包括：翻身运动、坐起运动、坐立平衡训练、支撑减压和移动训练、转移训练、站立训练、轮椅操作技巧训练、增加肌力和关节活动范围训练，这些项目由团队中的康复师承担；截瘫病人合并其他内科疾病的由团队中内科医师给予诊断治疗，给出治疗方案；生活技能训练如大小便功能训练；同时防治并发症，如防治尿路感染及压疮；并指导家庭家属参与。这些项目由团队中的护士承担。

    2  结果

    在我们进行调查时,病人的状况令人很担忧。3例留置导尿合并3期褥疮的病人,创面溃烂出血，病人自己跟家属都束手无策,已经对治愈褥疮失去了信心。4例留置导尿的病人留置时间最短的也有2年,期间曾经试着拔除过3次以上,但均失败后重插。此次截瘫病人接受康复指导率为100%。16例截瘫病人实施个体化的康复方案进行社区康复及家庭参与后，4例拔除了导尿管， 2例可以坐轮椅，4例治愈了褥疮，其他截瘫病人有了不同程度的运动感觉功能的提高。根据脊髓损伤Frankel分级，再次对16例截瘫病人的运动感觉功能进行重新评估，A级8例，B级6例，C级2例。见表1。表1  16例截瘫病人康复前后脊髓损伤Frankel分级比较

    3  讨论

    3.1  截瘫病人的社区康复意义  残疾人康复是残疾人工作的核心内容和永恒主题。社区康复是社区服务中心重要工作组成部分，而截瘫病人是残疾人中最严重的一种，做好截瘫病人康复工作十分重要。苏立梅等［1］报告，36例伤性截瘫病人术后进行家庭康复治疗取得良好效果，并降低了截瘫并发症；曾海辉等［2］报道，康复治疗对提高65例截瘫病人的日常生活活动能力及生存质量有确切疗效；熊伟等［3］对32例截瘫病人进行综合康复治疗后疗效显著。以上报道均为院内或出院后短期内对病人进行康复。众所周知，截瘫对病人而言是终身残疾，康复应该伴随着截瘫病人的一生。目前，国内很少机构对截瘫病人进行建档立卡，许多有康复需求的截瘫病人没有得到康复服务，即使得到一些康复服务也不是系统康复训练，更缺乏专业的康复师的指导及长效的康复管理。从社区康复的角度对截瘫病人进行全面、系统的康复鲜有文献报道。笔者重点根据周康地区16例截瘫病人, 进行详细地调查，并建档立卡；掌握了详细资料后进行分析分类，然后制定“个体化”的综合康复方案；组成团队上门服务，进行社区康复并指导家庭参与，治疗留置导尿及褥疮等并发症。在整个康复过程中，笔者发现截瘫病人及家属对康复需要特别渴望，经过我们团队比较系统全面康复后，取得良好效果，病人及家属十分满意，并与我们建立深厚的友谊，取得良好的社会效益。通过组成团队上门服务，进行社区康复并指导家庭参与，我们探索了一条适合截瘫病人的社区康复途径及服务模式。

    3.2  心理疏导对截瘫病人康复的重要性  本组研究对象中的 16例截瘫病人中，有12例是外伤引起，因突然发生的意外致使截瘫，其平均年龄39岁，给病人心理造成沉重打击，由于长时间卧床，加之生活丧失自理能力，短期内又看不到明显的治疗效果，因而会产生很多顾虑，如家庭、自己以后的生活等。病人常表现为情绪低落，不愿与人交谈，有强烈的自卑感，认为自己已成为一个残废人，是家庭的累赘、社会的负担，故整天忧心忡忡，拒绝治疗及进食，甚至有寻死的念头。另有些人则表现为不相信自己永远截瘫，有病乱投医，不断寻求各种治疗方法，甚至因不当治疗造成其他损伤。 此时，针对截瘫病人的思想动态，笔者主动去关心爱护病人，针对病人的不同个性、家庭情况、文化层次因人而异实施，因人而异地通过安慰、解释、劝导、鼓励等措施达到缓解病人特异的个性化心理问题。始终以同情、帮助病人的态度，耐心地倾听病人诉说、提问或解答病人的问题，与病人建立信任、理解、融洽的护患关系。有时一句温暖的话语，一个体贴的动作，就能打动病人，使其敞开心扉，再用适当的方式向病人说明病情以及影响疾病康复的各种因素，解除顾虑，从而取得他的进一步信任。强调只要配合治疗、康复，很多病人是可以恢复健康或提高自理能力。同时，向家属作好解释工作，取得家属的理解和支持，鼓励家属多与病人沟通，在心理上要关心体贴病人。其次，要做好家庭物质准备，有条件者可买张摇床，便于病人在床上坐卧，无条件者备3～4个枕头作靠背。同时备一小桌，可放在床上让病人写字、画画，进行手工劳作等。床尾拴上系带让病人拉着自行坐起，自行翻身，对不完全性截瘫病人还可制备双拐训练下肢功能等。根据病人爱好和文化层次，合理安排好每日起居生活，如锻炼时间、文化生活时间（包括听音乐、看电视、看小说）、手工劳动等。家属要耐心的帮助他们，使其安心配合治疗，争取早日康复，达到一个连续的长效管理机制。

    3.3  “个体化”的综合康复方案对截瘫病人康复的重要价值  截瘫病人因损伤的水平，损伤的程度不同，其具体的康复目标是不同的。确定每一个截瘫病人具体的康复目标主要依据其截瘫的分类诊断，同时参考病人的年龄、体质、有无其他合并症等情况。笔者根据患者实际情况，制定“个体化”的综合康复方案。但是从康复医学的基本观点出发，截瘫病人的基本康复目标又是一致的。康复的目的是利用以医学为主的多种手段，设法使病人受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。根据截瘫的处理原则［4］，截瘫病人的康复目标主要包括两个方面：增加病人的独立能力（Independence），使病人能回归社会，进行创造性生活（Productive life）。截瘫是可造成终生残废的严重损伤，现代临床医学和康复医学的发展，使截瘫病人的生存时间明显延长。截瘫病人学习和掌握如何在残疾的状态下生活，学习有关截瘫的基本问题及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，更有利于病人长期保持独立生活能力和回归社会。专家提出，截瘫病人学习和教育的过程是一个从受伤时候开始持续其整个一生的动态过程。

    病人都是重要的主动参加者，而不仅是被动的接受者，病人应为保持自己的健康负责。当然，这并不要医师或治疗师放弃其责任，这种责任应体现在康复过程中与病人的交流、讨论与教育过程之中。在进行训练时有目的进行，要针对病人的职业和日常生活功能的需要及其他需要来进行，这样才能增强康复治疗的目的性，提高病人康复训练兴趣和信心，加快康复训练的速度，提高康复训练的质量。饮食、排泄、清洁、更衣、移动等是生活必要的基础动作，加强残疾肢体的功能训练，将功能训练实施于日常生活活动中，护士要训练病人自己坐起，扶助坐起或床头拉绳坐起，然后训练站立、床头站立、原地左右移动重心，练习移动。对不能独立做的，可借助平衡木训练上述动作。教会病人如何利用残存的功能及自助具学会吃饭、清洁、翻身、起床以及从床移至轮椅，丛轮椅至厕所的移动动作，从而提高和改善生活自理能力［5］。

    3.4  截瘫患者并发症的防治

    3.4.1  训练排尿功能  截瘫病人伤后多有排尿功能暂时性或长期性障碍，这种功能障碍的程度除了与神经损伤的程度和平面有关外，同时还与护理有密切关系。带有留置尿管的截瘫病人，笔者采取定时开放制，平时夹闭尿管，每4h再开放尿管1次，以锻炼膀胱的功能。病情许可时鼓励病人在床上自由翻动，定时更换体位，同时鼓励病人多饮水，每日1000～1500ml，夏天多吃西瓜，增加尿量,以冲洗膀胱，防止尿中沉渣成团而形成尿路结石。无留置导尿的病人也应定时排尿，排尿时，用手指并拢推动肛门，一推一松，再推再松，直到不再尿为止；同时给予腹部按压。循序渐进，直至拔除导尿管；而且每次尿后即予以清洗，保持会阴清洁干燥［6］。

    3.4.2  褥疮的预防和护理  截瘫病人因不能活动，皮肤感觉丧失，神经营养功能差，没有正常皮肤的疼痛刺激信号。另外，长期卧床导致血流瘀积致使皮肤缺血坏死，所以极易发生褥疮［7］，因此定时进行翻身及皮肤按摩非常重要。要鼓励病人自己定时按摩受压部位皮肤，练习自己搬动下肢、翻身、床上坐起及用双手撑起躯干，抬起臀部，减少局部受压。指导家属帮助病人勤翻身，并用50%酒精按摩受压部位，翻身动作应轻巧平稳，以免加重截瘫，床铺保持清洁、干燥、平整、无碎屑，对骨突部位可垫气圈或小棉圈，使之悬空以减少压力。对于4例有褥疮的截瘫病人，应勤翻身，避免局部长期受压，勤按摩尾骶部。并在褥疮发生部位先用生理盐水冲洗,安尔碘消毒，根据褥疮的不同时期选择施贵宝敷帖以促进创面的恢复。每天用温水擦洗全身，并涂上爽身粉，有大小便污染时应及时清洗干净，及时为病人更换床单、衣服，保持局部清洁、干燥。

    3.4.3  肺部感染的预防和护理  高位截瘫病人如颈椎损伤部位因出血、水肿压迫脊髓或脊髓横断，使肋间肌等呼吸肌麻痹，不能主动清除呼吸道分泌物。因此，对截瘫病人要做好思想工作，指导病人做深呼吸运动（如吹气球），按腹咳嗽，辅助排出呼吸道分泌物，并协助病人做扩胸运动，每2h给予翻身拍背1次，拍背时注意力度，这样就能起到扩张肺的作用，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进行口腔卫生宣传，使他们重视口腔清洁，每次用餐后应漱口。冬天应注意保暖，避免受凉。

    针对患者实际情况，制定“个体化”的综合康复方案，通过我们团队的上门服务康复指导，以及家属的积极配合参与后，特别是2例病人经过康复改坐轮椅后，让截瘫病人和家属看到了希望，重拾信心，生活质量大为改善，康复效果令人满意。提高了他们的生活自理能力和生活质量，为截瘫病人重返社会提供有力的支持和保障。为此，笔者还建立长效管理机制，使康复伴随病人一生，使截瘫病人得到规范化、系统化、个体化的科学、合理康复指导及训练，以期达到全面康复，重返家庭和社会的目标。

【参考文献】
  1 苏立梅,刘淑贞,常秀兰，等. 外伤性截瘫家庭康复治疗.中国矫形外科杂志,2002, 5:98-99.

2 曾海辉,金冬梅.截瘫病人康复治疗的疗效观察.中国康复影响杂志,2005,20（7）:538.

3 熊伟, 李玉智, 陈锡栋，等. 综合康复治疗外伤性截瘫32例.遵义医学院学报,2006,1:26-27.

4 王希会，朱绪红.截瘫病人分阶段康复训练流程.中国临床康复,2003,8:1348-1349.

5 王松英,曹爱英,李稚辉.截瘫病人肢体功能的康复训练.中国临床康复,2003, 22:3188.

6 王子红. 外伤性截瘫泌尿系统的康复.现代康复,2000,5: 148.

7 林世德，焦守凤，刘鑫. 截瘫病人的褥疮治疗.中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1576-1576.

（编辑：余 强）

作者单位：上海市南汇区卫生局2007年度科研基金资助项目 201319 上海，上海市南汇区康桥镇社区卫生服务中心