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【摘要】 目的 总结并探讨了交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折的效果及应用范围、相关并发症。方法 建立临床课题组，对本组手术病人进行项目设定和追踪随访，观察临床疗效及相关问题。结果 术后平均骨折愈合时间27周，动力化安装平均愈合时间18周，静力化安装，动力化调整平均时间平均17周，平均愈合时间为动力化后21周。无1例死亡病例。开放骨折经髓内钉固定，未发生1例骨感染。随访平均19个月，膝踝关节均达到功能位，有伤口浅表感染等8项并发症，经处理痊愈。结论 带锁髓内定治疗长骨骨折平均愈合时间早于钢板等技术，术后并发症轻，功能恢复较好。动力化固定平均愈合时间更短。该技术至少可用于Gustilo2型开放性骨折而不出现骨感染。动力化时间通常在静力化固定后3～4个月进行，骨愈合效果确切。
【关键词】 带锁髓内钉；长骨骨折；动力化
我科于2004年3月开始应用带锁髓钉治疗四肢骨折，于2007年3月作为临床课题项目立项，于2009年4月结题。笔者对手术指征、效果、并发症、动力化等具体问题进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年3月-2009年1月，共对43例、45个肢体的四肢长骨病人进行了带锁髓钉手术，其中男32例（34肢），女11例；年龄21～87岁，平均46岁；股骨23肢，股骨粗隆/粗隆下骨折11肢，胫骨10肢，肱骨1肢。受伤至手术时间：伤后2h～17天，平均5.3天。伤口愈合甲级42肢（93.3%），感染2肢（4.4%），胫腓骨手术皮肤边缘坏死1肢（2.2%）。
有3例手术即予动力化安装：3例，男性，均为股骨3例。静力安装、动力化调整：共10例，占全部手术的22.2%，男9例，女1例，年龄30～58岁，平均42.5岁；其中股骨4例，胫骨5例，股骨粗隆下骨折1例；粉碎性骨折4例，开放性骨折2例。改为动力化的时间平均是17周。该10例病人4～32周未见骨愈合影像表现，经动力化后骨折均正常愈合；2例胫骨开放粉碎性骨折手术后8个月骨不连，经动力化后均愈合。1例股骨骨折虽经适时动力化仍未愈合，于首次手术后8个多月改为加压钢板+植骨愈合。开放性胫骨骨折5例，4例急诊手术，1例15天后手术，均无伤口感染，骨折愈合。
1.2 手术资料 采用硬膜外、全麻或神经阻滞麻醉手术，切开复位，顺行穿针。开放骨折均在伤后立即手术，对创口彻底清创后，开放局部尽量不行手术剥离，顺行穿针。手术时间50～180min，平均110min。股骨中下段骨折，由于髓针较长，微弱变形使远端锁钉安装变得困难，手术耗时较长；同时，也与安装器械质量有一定关系，如连接处的轻微形变、套筒的角度不稳等，都可使远端锁钉难以进入锁孔。发生过5例远侧锁钉锁入困难，只好安装一枚或放弃。粗隆入孔应选在梨状窝偏前外处，否则，插入髓钉颇为困难甚至骨折。因为股骨生理弧是前外向的，直髓钉只能适应这一弧度。全部病例均采用徒手安装远近锁钉。顺行髓钉插入39肢（86.7%）；逆行髓钉插入6肢（13.3%）。手术在C臂X线机下进行，通常采用扩髓，以便使髓针够粗，固定稳固。如果髓钉过细，将会发生固定不稳甚至断钉、骨不连等，本组即有1例因髓钉过细导致骨不连而再次手术。
1.3 术后处理 常规另戳孔放置引流管，术后引流液少于20～50ml及时拔管。术后均未用石膏、支具等外固定。有1例严重骨质疏松病人术后用骨牵引维持。术后扶双拐下地时间1～3周，平均9天。动力化术后均未用外固定，采用扶双拐保护下垂直有限负重。X线片示有骨痂形成后，开始逐渐负重行走。通常是动力化后4～7周。
1.4 功能评价 病人按医生要求，于术后1个月、3个月、6个月、1年、2年随访。以X线片和膝踝功能检查为主。膝关节均能屈曲120°以上；踝关节均能保持在平均背伸5°至跖屈25°之间。按骨折临床愈合标准判断愈合情况。
2 结果
43例病人均采用预约、门诊及电话随访，随访时间4～38个月，平均19个月。病人均未发生死亡及严重心肺并发症。
2.1 骨折愈合 骨折临床愈合时间14～40周，平均27周。静力化固定42例，其中32例未经动力化而愈合，占76.2%。动力化安装在7～24周内骨折愈合，平均愈合时间18周。动力化后骨折愈合时间8～28周，平均21周。全部手术病人总的骨愈合为43肢，愈合率为95.6%。动力化10例中，1例股骨不愈合，经植骨+钢板固定愈合。
2.2 改为动力化的时间 改为动力化的时间是首次术后12～33周，平均17周。
2.3 手术并发症 伤口感染3例，占全部肢体手术的6.7%。皮缘坏死1例。内置物松脱1例,后行人工股骨头置换出院。远侧锁钉未套入远侧锁孔2例，占4.4%。术中发生一过性脂肪栓塞1例,经抢救病人安全回病房。术中医源性再骨折1例。小块劈裂，未造成严重后果。腓总神经钝性伤1例，经8个月保守治疗逐渐恢复。术后经动力化后仍骨不连1例，后改用加压钢板加植骨愈合。未发生断钉、骨髓炎等。手术并发症共8项，占全部肢体手术的17.7%。
2.4 伤口愈合 伤口愈合甲级愈合42肢，占45肢手术的93.3%。
2.5 关节功能 术后膝关节伸屈0°～150°，平均120°。踝关节术后背伸5°～跖屈40°，平均背伸5°～跖屈 25°。
3 讨论
3.1 关于带锁髓钉的优势 交锁髓钉是近十余年来四肢长骨主流内固定技术之一，均有抗旋转、抗压缩、稳定性好、符合生理学固定原则以及中央型内夹板式固定、不易发生主钉折弯变形等优势［1，2］。本项目结果显示，有76.2%的病例能够在其静力固定下正常骨愈合，而有32.8%的延迟愈合或不愈合，经动力化后愈合。
据大坪医院野战外科研究所骨科兰秀夫［3］报告，加压钢板平均愈合时间为36周，普通钢板平均愈合时间为42周，普通髓内针平均愈合时间为44周，外固定支架平均愈合时间为40周。本组交锁髓针平均愈合时间为27周，明显短于其他内固定组。
带锁髓钉手术选择指征:即长骨不稳定性骨折是其最佳适应证；对于稳定性骨折远侧锁定可以直接采用动力化安装，或远侧使用1枚锁钉，对骨折愈合和稳定性均有益。
术后早期下地是带锁髓钉的突出优势，由于远近端都有锁钉，骨折的稳定性得到明显的提高，使带锁髓钉的应用范围扩大至不稳定、粉碎性骨折。早下地对提升病人的治疗信心、减少并发症有着确切的正性影响。本组平均下地时间仅3周，明显短于传统髓针和钢板的术后下地时间。
3.2 关于扩髓 笔者常规扩髓，骨折愈合率仍高达95.6%。有资料表明，扩髓并不明显影响骨折愈合,且高于非扩髓组［4］。扩髓便于够粗的髓针插入，固定稳固；同时，扩髓后，可使骨膜面血流量增加，加速骨愈合［5］。如果髓钉过细，将有发生固定不稳甚至断钉、骨不连等，本组即有1例因过细髓钉导致骨不连而再次手术。
3.3 关于开放性骨折是否使用带锁髓钉 本组资料显示，在8h内手术，并未出现骨感染。本组5例开放性骨折术后伤口均一期愈合。对于较重的开放伤，可急诊处理、闭合伤口，软组织愈合后再择期安装带锁髓钉。扩髓和有限手动扩髓，不仅可提高骨折固定的稳定性，还可消除死腔，减少骨感染机会 ［５］。
3.4 关于动力化 带锁髓钉由于远近端的带锁，使其适用范围扩大，但经本组病例显示，有约23%的病人静力化安装后，的确对骨折愈合产生了不良影响甚至不连。笔者认为，在带锁髓钉安装后3～4个月影像学上存在骨折愈合不良改变时，应及时给予动力化处理--去除远端的锁钉，其手术操作简单，术后不需外固定。动力化后，大于90%的患者能够在平均18周内愈合。因为动力化后，病人仍可下地行走，在符合其应力的条件下促进骨折愈合。对于动力化后仍有骨不连的病例，其比例很小（2%的交锁钉术患者），经改用其他如锁钉钢板+植骨，依然能够愈合。
3.5 安装及锁孔瞄准 远侧锁钉安装与髓钉长度和安装器械质量有关。一般而言，较短髓钉，远侧锁钉较易安装，主要是髓钉过长有变形可能，安装器械质量好，各连接处不易发生形变，锁钉套筒位移很小，安装快捷。反之则远侧锁钉有时安装困难。近端锁钉因不存在安装器械及髓钉过长而变形等问题，通常能够顺利快捷安装。胫骨因为较短也较易安装，但注意应有良好扩髓，否则，仍有安装困难。现在，有生产厂家生产带激光的远端锁孔瞄准器，有助于远侧锁钉安装。
3.6 并发症 骨折：（1）有人报告，有18.6%的病人出现术中骨折［6］。本组尚未发生术中骨折。操作中应注意扩髓、勿使用过大力量击入髓钉、选择准确的进针点，等等。（2）血管神经损伤：本组1例胫骨髓钉术致腓总神经牵拉伤，术后3个月恢复。（3）感染及皮缘坏死：本组共4例，系浅表伤口感染及小段皮缘坏死，均经换药愈合。（4）骨不连：本组1例，系骨质疏松所致。正常骨质，及时动力化均愈合。
3.7 骨质疏松病人的带锁安装 应评估骨质疏松的程度。严重者，可能退钉，本组1例，经改为人工关节置换出院。
【参考文献】
1 Indrekvam K,Lekven J，Engesaeter LB,et al.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femora. Acta Orthop Scand, 1992,63:61-65.
2 Klemn KW, Borner M. Interlocking nailing of complex fracture of the femur and tibia. Clin Orthop,1986,212:89.
3 兰秀夫.第九届全国骨与关节损伤学术会议论文汇编,2007,225.
4 Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,et al. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.J Orthop Trauma,2000,14:187-193.
5 张英泽，李增炎，冯和林，等.带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析. 中华骨科杂志，2005，25：143-147.
6 刘威,成传德,闻亚非，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志，2001，21：317-319.
（编辑：石 岚）
作者单位：400081 重庆，重钢总医院骨科