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【关键词】 中西医结合 慢性支气管炎 研究进展
慢性支气管炎（简称慢支）以咳嗽、咳嗽伴有哮喘及反复发作的慢性过程为特征，属于中医的“咳嗽”、“痰症”、“痰饮”、“肺胀”及“喘证”等范畴，是一种严重影响人民健康和劳动力的常见病，尤以老年人发病率较高［1～3］。由于单纯西医治疗或中医治疗各有利弊，均未取得满意疗效，本研究从中西医结合角度出发，对慢支发病机制及中西医结合治疗进行论述。
1 中医辨证
慢支病因及发病机制：慢支主要是久咳不已，反复发作，导致肺、脾、肾三脏功能失调所致。近代诸多医家结合自身临床经验，提出各有侧重的论点。张季林认为急性发作期以痰热证为主，慢性迁延期以痰湿证为多。郝小萍［4］认为肺脾虚弱，久咳不愈或饮食不节损伤脾胃，脾湿健运，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而痰嗽喘咳。秦雪梅认为慢支病人咳嗽日久，反复发作，肺金不足，不能对本进行克制，反而受到木的反侮，“金虚木侮”，肝肺同病，即所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。马海盛认为慢支的发病，在外为六淫邪气侵袭，在内为肺脾肾三脏功能失调及虚损导致的痰邪壅盛，且随着病情的发展，痰凝阻滞，气机不畅，气滞血瘀，势在必然。刘伟华认为慢支发展到后期，往往有血瘀存在。其后期血瘀证的存在，主要是“因痰致瘀”、“气滞致瘀”、“外邪致瘀”。痰浊阻于肺络。久则导致血滞不畅，脏腑功能失调而酿生痰浊，造成痰瘀血结之血瘀证；反之瘀血闭肺，阻滞气道，妨碍气机升降则影响痰浊之邪向外排除，二者互为因果，即所谓“因痰致瘀”。慢支从初期到后期，肺气受遏，气阻日久以致气滞血凝并存，即所谓“气滞血瘀”。“外邪致瘀”是指肺为“华盖之脏”，且为娇脏，不耐寒热，无论外邪从口鼻而入，还是从皮毛侵袭，均易犯肺致病；他脏之寒热之邪气也常传人伤肺。肺脏受伤，宣发肃降功能下降，易致三种结果。其一，肺失宣降，上逆为咳，久则子盗母气，脾失健运，水谷不化而咳喘倦怠；其二，心肺同在上焦，肺主气，心主血，肺气不利，致脉瘀阻，血行不畅；其三，外邪郁肺，气不得布津，津液凝聚亦致痰。
2 西医辨病
慢支的免疫病理机制：（1）各类免疫细胞的作用：①中性粒细胞募集机制［5］：选择素介导中性粒细胞与静脉内皮细胞发生初次接触，静脉内皮细胞表达粘附分子增多，促进中性粒细胞粘附于静脉内皮细胞，在与静脉内皮细胞表面结合的IL-8的作用下，中性粒细胞β2-整合素（CD11/CD18）表达上调，后者与静脉内皮细胞的胞间粘附分子结合使中性粒细胞粘附于静脉内皮细胞，附壁游出并释放中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶等多种蛋白酶，刺激气道黏液分泌增多，造成慢支长期咳痰症状。②肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞（AM）是气道局部炎症反应的始动细胞，是气道内细胞因子的重要来源［6］。吸烟和吸入其他刺激物能诱发周围气道和肺实质内的炎性反应，并激活巨噬细胞。激活的巨噬细胞、上皮细胞和CD8+T淋巴细胞可释放中性粒细胞趋化因子等多种炎性介质；巨噬细胞还可生成蛋白分解酶，从而参与慢支的发生和发展。③细胞毒性T细胞（CTL）：慢支患者体内CTL减少，使其释放降解酶杀伤靶细胞和引起靶细胞凋亡的能力下降，从而导致CD4+/CD8+比值改变，引起免疫功能紊乱。④Th1/Th2细胞失衡：研究表明，慢支患者Th1/Th2细胞失衡，提示Th2细胞产生的细胞因子减少，免疫反应的效应降低，机体清除病原体的能力减弱，导致病原体持续感染［7］。（2）各类免疫因子的作用：①TNF-α研究表明［8］，TNF-α参与慢支的发病并起重要作用，它的增加破坏了网络平衡，导致机体免疫功能紊乱。其作用机制可能是：a TNF-α是细胞凋亡的正常触发因子，其在转录终止水平以下可在体内诱导组织细胞死亡。b TNF-α引起血管内皮细胞表达新的表面受体（粘附分子），使得内皮细胞与白细胞粘附，最初是中性粒细胞，接着是单核细胞和淋巴细胞。TNF-α也作用于中性粒细胞，增加它们对内皮细胞的粘附，这些作用导致白细胞在炎症局部积聚以及内皮细胞损伤。c TNF-α刺激肺泡巨噬细胞分泌细胞因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α自身和趋化因子等激活T、B淋巴细胞、NK 细胞，单核细胞等。d TNF-α活化中性粒细胞，促使其脱颗粒，释放蛋白酶、氧自由基等造成支气管、肺受损的连锁反应 。e TNF-α可扩大MHC-I类分子的表达，使CTI和NK细胞对病原体感染的细胞攻击增强。f TNF-α可增强ICAM-1等粘附分子在-1道上皮细胞的表达，从而引起中性粒细胞在气道的进一步聚集，增加黏液分泌，改变肺的通透性。②IL-8: IL-8是趋化中性粒细胞聚集、游走到炎症部位的关键性因子，主要由单核巨噬细胞、中性粒细胞和上皮细胞分泌产生。吸入刺激物或细菌产物可导致支气管上皮细胞和肺泡巨噬细胞分泌大量IL-8,其可使血管通透性增加，改变中性粒细胞与内皮细胞的粘附，并和其他趋化因子吸引中性粒细胞和其他炎症细胞聚集到气道，释放各种活性酶和炎性介质，介导气道炎症的发生和发展。③IL-4: IL-4可以直接刺激血管上皮细胞表面粘附分子VCAM-1及支气管上皮细胞表面粘附分子ICAM-1的表达增加，且选择性促进嗜酸粒细胞从血管游走到气道壁上皮细胞和气管腔，另外IL-4可以刺激T、B淋巴细胞及浆细胞和肥大细胞增殖、分化并上调肥大细胞、B淋巴细胞及单核吞噬细胞表面的IgE受体，促进 Th0细胞分化成Th2细胞，从而引起细胞因子的分泌增多，后者可导致黏液细胞形态学改变［9］。
3 中医治疗慢支
现代中医学家对慢性支气管炎治则治法研究可谓百家争鸣［10］。石景［11］采用培土生金法治疗36例慢性支气管炎效果良好，总有效率达到90.2%。孙光祥［12］运用益肾健脾活血化瘀法治疗慢性支气管炎，效果良好。马卫［13］采用血府逐瘀汤治疗68例慢性支气管炎疗效良好。宋传荣［14］根据肺与大肠相表里、大肠通畅有助于肺气肃降的理论，按照中医辨证论治原则，对慢性支气管炎急性发作的痰热证患者运用泻热通腑法，对慢性支气管炎伴有阴津不足的肠道燥结证采用润下通腑法，对气滞证患者采用理气通腑法，对肺气虚证采用益气通腑法，均取得良好的疗效。潘红斌［15］采用健脾和胃化瘀法治疗慢性支气管炎急性发作期患者50例，用二陈汤合参苓白术散加减治疗，疗效显著。万文容［16］采用辛温通络法治疗慢性支气管炎效果显著。梁巧霞［17］用温肾健脾法，涤痰汤健脾补肾、温阳培木、宣肺化痰治疗慢性支气管患者，疗效满意。
4 西医治疗慢支
西医治疗慢支主要是选用地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶、肝素等超声雾化，注射抗生素稀释痰液，但是长期使用有可能出现呼吸道出血，肾功能损害等不良反应。
5 中西医结合治疗慢支
在中西医结合临床实践中，中西医药物的联合应用非常重要。许多实践证明，合理的中西药配伍，在疗效及作用时间方面有着取长补短的作用。现阶段的中西药物配伍还没有一个统一的规范和理论指导，很多还停留在经验总结水平。中西医结合治疗慢支的中西药合理配伍使用。
中西药合理联用具有协同和增效作用：增加疗效的机制主要在于药代动力学、药效学上的相互协同作用。如慢支合并肺部感染使用抗生素时，加用相关中药可以提高杀菌能力。黄芩、金银花等与青霉素合用，在抑制耐药苗体蛋白质合成上有协同作用，能增强青霉素对耐药菌的抑制作用；小柴胡汤、清肺汤、竹叶石膏汤等与抗生素联用，适于高龄反复感染者或对抗生素过敏患者，还能增强机体的免疫机能，蒲公英和甲氧苄氨嘧啶联用，抑菌作用增强，由二药组成的复方制剂临床用于慢支等效果较佳；而另外一些中药如桔梗、远志、款冬花、甘草、贝母等与氯化铵、咖啡因等合用，有协同镇咳祛痰的作用。中西药合理联用减少毒副反应：慢支由多种因素长期作用所致，感染是其发生和发展的重要因素之一，故控制感染是十分重要的治疗措施。对于喘息型慢支气道持续阻塞，使用气道舒张剂不能缓解者，也可酌情使用糖皮质激素。但在慢支的治疗中，滥用抗生素和激素的情况都比较严重，由此面引起的药物不良反应、耐药、二重感染及肝、肾功能损害等副作用较常见，特别是老年病人，对治疗药物耐受力较差，更加容易出现毒副反应。因此，慢支的治疗除了应注意抗生素、激素和其他镇咳平喘的合理应用，还可以通过中西药的联合应用来减轻西药毒副作用。如丹参注射液能使肾皮质Na+-K+-ATP酶活性保持在较高水平，从而减轻庆大霉素对肾的损伤，并可减轻卡那霉素对耳蜗的毒性作用；而在长期使用糖皮质激素过程中容易出现肾阴虚证候，加服六味地黄丸，可防止“柯兴综合征”的出现。
通过笔者多年研究及查阅相关资料，发现可用鱼腥草注射液10～20ml，加入生理盐水50～100ml，超声雾化，1次/d，15～20min/d，连用5～7天，直达病灶，经呼吸黏膜吸收后，起效快捷。另外还可以利用冬病夏治原理，采用穴位敷贴、注射、埋线、拔火罐等简便、灵活、易行、经济的方法，疗效显著。多采用阴历三伏天外治，但冬季中药外治法防治中亦有重要作用。常用药物：甘遂、白芥子、前胡、细辛、炙麻黄、冰片等药酌情选用配伍于初伏、中伏、末伏第一天或冬至、大寒、小寒各1次，贴于定喘、风门、天突、丰隆、肺俞、膻中、肾俞等穴，均有一定扶正固本疗效。
6 做好预防工作
充分重视预防，积极预防感冒，减少诱发因素。居住环境常保持空气流通，清洁环境，温度、湿度适宜，加强锻炼，如：早晚晨练，打太极拳，散步。提高呼吸道防御能力，流感季节少去公众场所，用醋熏蒸，消毒居室，积极戒烟，减少烟碱和烟焦破坏和削弱作用。净化空气污染，房前室内种植花卉树木，能有效净化空气，但浓烈异味花树不宜。注意气候季节交替，防冷防暑。
综上所述，中西医结合治疗有调节机体免疫功能、消炎、降低气道高反应性、改善肺功能等作用，从而达到防治慢支的目的。这是治疗慢支特别是慢支临床缓解期的新途径。
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17 梁巧霞.温肾健脾涤痰汤治疗慢性支气管炎75例.浙江中医杂志，2006，41（8）：455.
（编辑：汪 洋）
作者单位：300051 天津，天津市胸科医院急诊