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【摘要】 目的 探讨胆源性胰腺炎（biliary pancreatitis）患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）中胆道造影（intraoperative cholangiography）的临床意义。方法 回顾分析2006年1月-2008年9月间我院因胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的112例患者的临床资料。结果 试验组60例造影成功56例，发现胆总管变异7例，发现胆总管结石3例，行中转开腹胆总管探查、T管引流2例，腔镜下行胆总管切开取石、T管引流1例。111例患者得到随访，随访率99.1%，术后随访6～27个月，平均15.5个月。术后试验组胰腺炎复发1例，出现梗阻性黄疸0例。对照组胰腺炎复发2例，出现梗阻性黄疸3例。结论 对于继发于胆囊结石的胰腺炎患者腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，能发现胆管变异 、降低胆管结石残留率等情况，增加手术安全性。
【关键词】 胆源性胰腺炎；腹腔镜胆囊切除术；术中胆道造影
The value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy of biliary pancreatitis
LI Ru-hong,YU Hai-dong,WANG Jue.Department of General Surgery, Yan’an Hospital of Kunming City, Yunnan 650051,China
【Abstract】 Objective To study the value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy of biliary pancreatitis.Methods Retrospective study was used to analyze the experience of laparoscopic cholecystectomy of biliary pancreatitis in 112 patients at our Hospital from January 2006 to September 2008.Results Intraoperative cholangiography was successful in 56 out of 60 cases in the experimental group. There were 7 cases of variation of common bile duct and 3 cases of calculus of common bile duct. Open common bile duct exploration and T-tube drainage was performed in 2 cases and laparoscopic common bile ductexploration and T-tube drainage in 1 case. 111 patients were followed up for 6 to 27 months （average 16.5 months）. The follow-up rate was 99.1%. 1 case in the experimental group suffered from biliary pancreatitis and no obstructive jaundice, while 2 cases biliary pancreatitis and 3 cases obstructive jaundice in the control group.Conclusion Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy of biliary pancreatitis can find variation and reduce the residue rate of calculus of bile duct, so it will be increase the safety of surgery.
【Key words】 biliary pancreatitis; laparoscopic cholecystectomy; intraoperative cholangiography
胆源性胰腺炎是指因胆道疾病诱发的胰腺炎，在我国占胰腺炎总数的一半以上［1］，对于合并胆囊结石的患者，应在住院期间施行胆囊切除术。但腹腔镜胆囊切除术不能解决胆总管结石，因此Pellegrini［2］提出，在LC术中必须行胆管造影以防结石遗漏。本院自2006-2008年间对本院收住的因胆源性胰腺炎行LC的112例患者开展术中胆道造影。通过回顾分析本组临床资料，探讨该方法对于继发于胆囊结石的胰腺炎患者的治疗价值，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院于2006-2008年间因胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除患者共112例。所有病例满足以下标准：（1）有腹痛表现；（2）血淀粉酶升高（>1000IU/L）［3］;（3）肝功能异常，ALT>150IU/L［4］；（4）B 超或CT发现胆囊结石；（5）术前B超或CT检查均未提示有胆囊外胆管结石。对满足以上条件患者，术前通过与患者解释胆道造影的方法及意义，按照患者意愿选择是否行术中胆道造影，依此将病例资料分为试验组和对照组：试验组60例，其中男32例，女28例，平均年龄46岁；对照组52例，男21例，女31例，平均年龄43岁。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05）。以上患者均在胰腺炎症状缓解（腹痛消失，淀粉酶正常，血象正常）3个月后，施行腹腔镜胆囊切除术。试验组行LC+术中胆道造影，对照组仅行LC。通过观察胰腺炎复发或出现梗阻性黄疸情况间接反映胆管结石残留情况。
1．2 手术方法 在全麻下用三孔或四孔法行LC。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊壶腹部，近壶腹部胆囊管上钛夹，预防胆汁及结石外漏。然后在胆囊管前壁剪一小口（胆囊管周径1/3～1/2），即有胆汁溢出。用分离钳轻夹胆囊管下段，检查有无结石，将结石向上推挤，自切口挤出,取出体外，并确认有胆汁自切口排出。直视下于右锁骨中线肋缘下操作孔（或剑突下操作孔）用胆管造影钳将胆管造影管（可用硬膜外硅胶管或适当口径的输尿管）插入胆囊管内0.2～3.0cm,钳夹夹闭胆囊管，用生理盐水将导管内空气排净并确认无漏液，回抽胆汁后缓慢推注25%～30%复方泛影葡胺20～40ml，当造影剂推入2/3以上时用床旁X线机（或C臂X线机）摄片。应用C臂X线机可以从不同角度及体位连续动态观察肝内、外胆管及胆总管下段进入十二指肠的情况。造影结束后抽尽造影剂。
对于胆道造影发现有胆管残留结石的，视情况选择处理方式：对于粘连不重，胆总管显露清晰的，行腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流术；对于粘连重或胆总管显示不清的，选择中转开腹，胆总管探查取石，T管引流术；对于结石位置低，结石不大，数量少者，选择术后ERCP+EST。
术后患者给予预防感染，补液对症支持，肠道通气后鼓励进食。体温正常，血象不高则安排出院，随访6个月，统计胰腺炎复发或梗阻性黄疸发生情况。
2 结果
试验组60例造影成功56例，成功率93%，1例因导管插入十二指肠造影失败。发现胆管变异7例；发现胆总管结石3例，其中腔镜下行胆总管切开取石、T管引流1例，中转开腹行胆总管探查、T管引流2例。术后行ERCP+EST 0例。造影耗时15～40min，平均30min。总共手术时间65～95min，平均85min。对照组无中转开腹情况，手术耗时40～60min,平均50min。
术后随访：术后随访6个月以上，111例患者得到随访，随访率 99.1%。病人死亡0例，死亡率 0。两组患者胰腺炎复发及梗阻性黄疸发生情况见表1。表1 两组病例术后疾病复发统计情况 注：试验组与对照组相比差异无显著性，#P＞0.05
3 讨论
急性胆源性胰腺炎的发病机制还不是完全清楚，一般认为是共同通道梗阻导致胆汁反流入胰腺引起一系列病理变化而引起胰腺炎。Acosla等［5］研究发现大多数的胆源性胰腺炎是由于一过性结石嵌顿引起壶腹部的水肿导致梗阻引起胰腺炎，在80%～90%胆源性胰腺炎患者的粪便中找到胆石。急性胰腺炎患者一般存在胆囊细小结石，较宽的胆囊颈管和胆胰共同开口［6］。 在治疗上，对于有胆囊结石的胆源性胰腺炎患者在胰腺炎控制后行择期胆囊切除已成为共识，对于术前已经明确有胆总管结石的，可选择在LC术前或术后行ＥＳＴ术，或在ＬＣ术中行胆总管切开取石术。三种方法都经过临床实践证实有效，且经过循证系统评价显示上述三种方式下患者预后无明显差别［7］。另外，也可以选择传统的开腹胆囊切除＋胆总管探查术，效果确切。而对于术前未明确有胆管结石的患者，如何避免结石遗漏一直是个难题。有学者对胆总管扩张患者常规行胆总管探查，虽能减少结石残留，但其后果是增加了阴性探查结果。术前ERCP、MRCP等辅助检查虽能提高结石检出敏感性，但费用昂贵，发现结石后仍需采用其他操作清除结石，限制了它的应用。
腹腔镜是充满潜在危险的手术，胆道损伤是LC最常见的并发症之一，胆管损伤占腹腔镜严重并发症的32%，胆管损伤的手术病死率为6%［8］。如何解剖与辨认术中胆道变异,从而预防胆道损伤及残留结石，是广大腹腔镜外科医师所必须面临的一个重要课题。本研究试验组造影发现了2例与肝总管并行之长胆囊管残余结石，继续分离后于根部离断；1例短胆囊管开口于右肝管，因造影发现及时，避免了右肝管损伤。1934年Mirizzis首创术中胆道造影，为这一问题的解决开创了一条道路。该方法能及时发现胆道残留结石，再采用适当方法处置，还能发现胆道变异等情况，有效减少胆道损伤。这与本文的研究相符，通过回顾分析本院2年间施行LC术中胆道造影的60例胆源性胰腺炎病例，虽然手术时间试验组较对照组延长，但术中能够及时发现胆道变异7例，避免了可能发生的胆道损伤,增加了手术的安全性；本组病例因样本量较小,术后随访结石残留率差异无显著性。因此，胆源性胰腺炎患者LC术中行胆道造影的实际临床价值还有待大型的临床RCT试验及长期随访结果来确定。
【参考文献】
1 张肇达，田伯乐．急性胆源性胰腺炎．中华肝胆外科杂志，2002，8（2）：93-93.
2 Pellegrini CA. Surgery for gall stone pancreatitis. Am J Surg,1993,165（4）:515-518.
3 Millat MM. Acute pancreatitis associated with biliary lithiasis. Presse Med,1993, 22（2）:72-76.
4 Tenner S. Predicting gallstone pancreatitis with labarotory parameters: ameta-analysis. Am J Gastroenterol,1994,89:1863-1866.
5 Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med,1974,290（9）:484-487.
6 Curran FT, Neoptolemos JP. Acute biliary pancreatitis. Ann Ital Chir,1995,66（2）:197-202.
7 David J Martin, David Vernon. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1,2009.
8 黄志强.黄志强胆道外科.济南；山东科学技术出版社,1996,415-416.
（编辑：石 岚）
作者单位：650051 云南昆明，昆明市延安医院普外科