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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2009年第9卷第5期

大黄牡丹汤临床应用的体会

来源:《中华医药杂志》
摘要:【关键词】大黄牡丹汤临床应用大黄牡丹汤出自《金匮要略》,肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。大黄牡丹汤主之,方后注云有脓当下,如无脓当下血。大黄牡丹汤组成:大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,冬瓜子半斤,芒硝三合,上五味,以水六升,煮取一升,去渣,后入芒硝,再煎......

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【关键词】  大黄牡丹汤 临床应用

大黄牡丹汤出自《金匮要略》,“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒;其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之”,方后注云“有脓当下,如无脓当下血”。有脓当下,是指邪热随大便而下,有如脓汁,并不是真正有脓;也可认为有脓下,指脓已成也可下之。大黄牡丹汤组成:大黄四两,牡丹一两,桃仁五十个,冬瓜子半斤,芒硝三合,上五味,以水六升,煮取一升,去渣,后入芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓当下血。笔者多年来临床用大黄牡丹汤治疗多例,疗效肯定,在边远地区,医疗条件差,不能手术者,为最佳治疗方法,值得推广。现对本方应用举例如下。

  例1:用于气滞血瘀型肠痛(单纯急性阑尾炎)。

  患者,女,40岁,工人。自诉上腹部疼痛已2天,因素有胃病史,自认为系胃病,而未予注意。第二天上午,疼痛转移至右下腹,且持续疼痛,并有恶心、呕吐、发热。两天来亦未解大便,但小便正常,经某医院检查,诊断为急性阑尾炎,劝其手术,病人不愿意而来本院治疗。就诊时,痛苦面容,手按腹部。检查:腹软,麦氏点明显压痛及反跳痛,痛位固定,未触及包块,体温37.8℃,白细胞总数12×109/L,中性81%,淋巴18%,舌质淡红苔黄,脉弦数,西医诊断为急性阑尾炎;中医辨证:热毒凝结于肠,而使气滞血瘀,法宜泻热破瘀,散结消肿,大黄牡丹汤主之,大黄10g,丹皮10g,桃仁10g,冬瓜子10g,芒硝(后下)4g,川楝子10g。

  第一剂服后数小时,解出硬结大便,腹痛开始缓解,连服5剂后,腹痛消失,体温、血象正常,大便每日一行,随访半年未再复发。

  气滞血瘀型肠痛,按西医诊断,多为单纯急性阑尾炎,一般均未成脓,这一类型临床尤为多见。

  例2:用于热毒型肠痛(急性化脓性阑尾炎成脓早期)。

  患者,男,35岁,农民。患者绕脐疼痛已1天,今晨起疼痛逐渐加重,并移至右下腹,全身不适,恶心欲吐,大便后有重感,小便正常,检查:面色苍白,右下腹剧痛,拒按,腹软,麦氏点明显压痛,范围较大,反跳痛腰大肌,闭孔肌试验均阳性,阑尾穴(足三里下二寸)有压痛,白细胞计数15×109/L,中性85%,体温38.6℃,舌质红,苔黄脉滑数。西医诊断:急性阑尾炎;中医辨证:热毒蕴积肠中,腐肉成脓,证属热毒型肠痈,当急泻热解毒,消肿排脓,大黄牡丹汤主之,大黄20g,丹皮15g,桃仁10g,芒硝6g,冬瓜仁20g,川楝子10g,蒲公英30g,败酱草15g,煎服法同例1,连服8剂后,腹痛逐渐减轻,第3剂大黄减为12g,去芒硝服3剂,体温正常,腹痛大为缓解,但白细胞仍偏高,第6剂大黄减为9g,连服3剂,诸症消失,随访7个月未复发。此例说明,大黄牡丹汤不仅用于肠痈脓未成阶段,对脓已成者用之,亦有明显疗效,但在临床上必须严密观察,正确辨证及时调整方药。

  例3:用于肠痈挟眩晕证(高血压)。

  患者,男,55岁,公务员。素有高血压史,近两天腹部痛,逐渐右下腹疼痛明显,但不剧烈,全身不适,纳差,大便干结2天未解,小便正常,某门诊部诊断为阑尾炎,欲为其手术,患者由于高血压不愿手术要求中医治疗,就诊时精神不振,口舌纳呆,胁胀,时时欲吐,查体:腹软,麦氏点压痛,反跳痛明显,腰大肌,闭孔肌试验阳性,体温37.8℃,白细胞总数11×109/L,中性78%,血压160/110mmHg,舌质边红,苔黄,脉弦数,西医诊断:急性阑尾炎,高血压;中医辨证:肠内气滞血瘀,挟肝胃不和,肝阳上亢。当泻热去瘀、舒肝和胃为治,大黄牡丹汤主之,大黄30g,丹皮12g,桃仁9g,冬瓜仁12g,芒硝4g,川楝子9g,黄芩9g,夏枯草15g。

  煎服法同上。第1、第2剂后大黄减为20g,去芒硝,进2剂后,腹痛大减,血压降至150/100mmHg,第4剂大黄减为12g,连服4剂,体温、血象正常,血压150/90mmHg,停药观察3个月,未再复发,血压亦基本正常。

  此例说明,大黄牡丹汤不仅用于肠痈未成,且对有兼挟眩晕证者亦有疗效,但关键在于辨证准确。本证系热毒壅滞肠中,致胃气不降,胃失和降,则肝气不舒;肝气不舒则瘀而化热,上行则头晕目眩,因此消除肠中瘀滞是治本大法,胃气平降则肝气舒调,郁解则热化无源,眩晕自除。

  综上所述,大黄牡丹汤治疗肠痈,有肯定疗效,但必须精于辨证,根据病情进退,恰当及时调整方药,同时运用仲景理法方药,不能拘泥条文,方可灵活运用方药。

  (编辑:齐 永)


作者单位:627150 四川白玉,白玉县人民医院

作者: 2009-8-24
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