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【摘要】 目的 探讨术前抗结核化疗时间及血沉的控制在防止少数民族脊柱结核手术后结核复发中的意义。方法 对2003-2008年共手术治疗96例少数民族胸腰椎体结核患者，入院后抗结核化疗平均5天，术前血沉平均80mm/h，采用前路病灶清除自体骨植骨融合，钛合金脊柱前路钢板内固定。结果 经过平均随访2.5年，长达1～1.5年的3SHRE/(9-15)HR方案化疗。治愈92例，复发4例，治愈率为95.8%。复发4例行二次手术仅予病灶清除，原化疗方案1年后结核治愈。结论 对少数民族胸腰椎体结核患者，血沉处在高水平，化疗未满2周时进行手术仍然是安全的。
【关键词】 血沉;术前化疗时间;胸椎;腰椎;椎体结核
Clearance of focus of infection during intraosseous fixation in patients wiht tuberculosis of lumbar spine
YAN Fei-hua, SHAN Lian-ping.The First People’s Hospital of Kashi, Xinjiang 844000，China
【Abstract】 Objective To discuss anti-tuberculosis chemotherapy before surgery and sedimentation rate control to prevent the ethnic minorities in the spinal tuberculosis recurrence of tuberculosis after surgery.Methods From 2003 to 2008, 96 cases of surgical treatment of ethnic minorities with thoracolumbar vertebral tuberculosis were admitted to hospital after anti-tuberculosis chemotherapy lasting for an average of 5 days. The average preoperative ESR was 80mm/h and anterior debridement was used autologous bone fusion and titanium spinal anterior plate.Results After an average follow-up of 2.5 years and up to 1 to 1.5 years’ 3SHRE / (9-15) HR program of chemotherapy, 92 cases were cured and 4 cases relapsed. The cure rate was 95.8%. A routine second surgery was conducted to 4 recurrence cases to remove lesions and 1 year later TB was cured.Conclusion The operation is still safe for minority thoracolumbar vertebral tuberculosis patients with a high level of ESR as chemotherapy for less than 2 weeks.
【Key words】 ESR; preoperative chemotherapy time; thoracic vertebrae; lumbar vertebrae; tubercle in body of vertebra
骨与关节结核近年来有明显上升趋势，其中脊柱结核占比例最大[1]，在60%以上，脊柱结核中又以胸腰椎结核居多。我地区为少数民族聚居地，地处偏远高寒，其经济条件及生活环境差，骨与关节结核上升趋势尤以少数民族为明显。为了患者能得到及时手术治疗，缩短住院时间，减少住院费用，尽可能提早恢复劳动能力。我院大胆地采取了非传统的术前准备方法。在2003-2008年共手术治疗了96例胸腰椎结核患者，其治愈率达95.8%，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组96例，男46例，女50例;年龄16～70岁，平均34.8岁;已知病程6个月～2年，平均12个月。其中维吾尔族82例，哈萨克族10例，柯尔克孜族4例。病变椎体涉及胸3～腰5，胸椎30例，腰椎66例;寒性脓肿量在50～1000ml，平均600ml;血沉在25～120mm/h，平均为80mm/h(入院第二天血沉);神经功能按Frankel分级法： B级3例，C级7例，D级10例，E级76例。
1.2 病例的手术标准 (1)病人的一般状况估计能耐受手术，无重大心、肺、肝、肾疾患;(2)患者无系统规范的抗结核药化疗史;(3)营养状况可，血白蛋白在正常低水平，血红蛋白在90g/L或以上结核中毒症状不重;(4)不伴有HIV病毒感染及免疫系统缺陷者;(5)无抗痨药物禁忌证;(6)无活动性肺结核;(7)不合并有明确的混合感染;(8)合并椎旁寒性脓肿及(或)流注脓肿;(9)病灶内有较大的死骨和死腔形成;(10)合并有窦道形成;(11)合并神经功能障碍;(12)脊柱明显不稳;(13)有不稳定存在的后凸畸形。符合以上1～7条加8～13条中的一条即可手术。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 患者在入院当日行X线及MRI和CT，根据病史、症状及体征拟定诊断为椎体结核，立即用INH(异烟肼)300mg，每日1次静点，RFP(利福平)450mg、EMB(乙胺丁醇)750mg，每日1次顿服，SM(链霉素)750mg皮试阴性后，每日1次肌注，皮试阳性者不用或加用左氧氟沙星片300mg顿服。术前如此抗结核化疗2～7天，平均5天。有些患者营养状况极差,嘱患者加强胃肠道营养的同时，给予静脉营养，输红细胞悬液和(或)人血白蛋白，使术前血红蛋白至少达90g/L，血白蛋白在正常低线。术前常规备血400～800ml。术前按预防性抗生素使用原则。
1.3.2 手术方法 采用气管插管全麻，视脓肿情况采用右或左斜卧位，胸椎采用前路经肋骨胸膜外入路;胸腰段采取前路胸腹联合入路;腰椎采取前路腹膜外入路。要求彻底病灶清除：切开寒性脓腔，吸尽脓液，刮除囊壁肉芽组织及干酪样组织，直至露出新鲜创面;清除所有死骨，用骨刀去除硬化骨及交界骨;椎间盘组织和周围韧带亦清除;切除范围应达交界骨质外围4mm以上，直到露出正常骨质;如神经障碍患者要注意清理硬脊膜前病灶并清楚地见到硬脊膜。伤口用大量生理盐水及强力碘溶液冲洗后，探查确无残留病灶。在胸椎用取下的肋骨植骨，腰椎取自体髂骨行三面皮质骨植骨，植骨采取马鞍状植骨方式;有后凸畸形者用撑开器尽量撑开矫正畸形，用钛合金脊柱前路钢板螺钉固定。用SM 2000～3000g或INH 200～300mg(对SM过敏者)置于植骨块及钢板周围。伤口放置引流，关闭伤口。
1.3.3 术后处理 引流管在引流量30～50ml/24h时拔除。术后仍以3SHRE/(9-15)HR化疗方案，住院期间INH仍以静点方式用药(一般7～14天);体质差者以静脉营养支持;同时予以常规静脉抗炎3～7天或适当延长，待伤口无感染，体温在37.5℃以下，血常规白细胞基本正常后停用一般抗菌药物，继续用抗结核药物化疗。术后14天拆线。出院后继续口服INH 300mg、RFP 450mg，EMB 750mg，每日1次晨空腔顿服;SM 750mg每日1次肌注;SM过敏者不用。3个月后停用EMB及SM，继续用INH、RFP剂量不变口服9～15个月。术后一般卧床3～4周，床上活动防止并发症。根据术后复查X线正侧位片示骨融合情况扶双拐适当下地负重。嘱患者继续加强胃肠道营养，按时复查血常规、血沉、肝肾功、正侧位X线片，观察不良反应及相应处理。
1.4 治疗效果评价 复发[2] ：脊柱结核术后病变一度治愈，1年以后因病灶复活并出现相应症状。神经恢复情况按Frankel分级法。
2 结果
手术时间120～180min，平均140min，出血量在400～1000ml，平均600ml。96例均获随访。以复诊或电话方式随访6个月～4年，平均2.5年，输血400～800ml。其中治愈92例，复发4例，治愈率95.8%。按Frankel分级法：术前3例B级全部恢复到D级;术前C级和D级全部恢复到E级。药物并发症：肝肾功异常7例，胃肠道反应14例，耳鸣4例，血尿酸升高及关节疼痛5例，均经过对症治疗或停药后痊愈。未出现卧床并发症。4例在1年后并脓肿形成，但无窦道及钢板螺钉松动，患者行二次手术，仅予病灶清除加用局部SM 2000～3000mg(术中亦见植骨块及内固定仍固定良好)。继续督导用3SHRE/(9-15)HR化疗方案治疗1.5年后结核治愈。
3 讨论
脊椎结核自1779年为一位英国外科医生首次报道以来，许多学者对脊柱结核的治疗进行了不懈的探索，以至于发展到如今结核死灰复燃的阶段行病灶清除植骨内固定，死亡率和病残率有显剧下降。然而，起初对内固定的一期置入是有争议的，但现在从广泛的临床实践中证明了它的优越性，已为广大骨科医生所认同，这里不再赘述。但现在对手术前的抗结核药物化疗时间和血沉的控制各家看法不一。从过去的术前化疗6～8周，血沉<40mm/h[3]到现在认为的手术前化疗至少2周[4]，术前血沉有的竟达100mm/h[5]和24～135mm/h[4]。在术前化疗时间上缩短了3～4倍，术前血沉上增加了2～3倍余，行病灶清除内固定认为仍然是安全的。有的学者以血沉40mm/h为界随机分成A、B两组手术，结果血沉不是脊柱结核手术时机选择的主要观察指标[6]，但没有说明术前抗结核化疗的时间。张强等[5]报道一组脊柱结核患者经2～4周强化抗痨治疗后，无明显下降，在术前血沉24～135mm/h执行了手术，术后1个月才逐渐下降，术后3～6个月才接近正常。我们的临床实践证明，对于一个椎旁有较大寒性脓肿的脊柱结核患者来说，单靠抗结核化疗药物而不尽早手术想让血沉达40mm/h以下是很困难的。
我院对此组手术从保守逐渐走向大胆，源起于亲历的两例脊柱结核合并截瘫并轻微外伤患者，为了最大限度地挽救患者的神经功能，血沉在90mm/h以上用本组同样的术前抗结核化疗方案2天加术前一次性静脉滴注INH 300mg进行了手术，随访1.5年，其结果良好。加之以后许多文献报道对术前化疗的时间越来越短、血沉越来越高和本地区患者的需要，大胆地开展了本组手术，其结果取得了显著的疗效。
本组病例治疗方案的成功有以下优点：首先，患者就诊后得到了及时有效的治疗，减轻了患者的痛苦，增加了患者战胜疾病的信心，提高了患者的依从性，从很大程度上阻止了结核耐药菌的出现(多数患者家中术前准备服药不按时);其次，结核患者多数为经济条件差的群体，大大的减少了患者的住院时间，降低了住院费用，缩短了重返工作岗位的时间，如果将本组的长程化疗改为短程(8个月)[7]或超短程化疗(4.5个月)[8]。以上的益处更是显而易见的，且可大大地减少药物的毒副作用。对本组而言这有待进一步地研究其可行性。
本组病例全为椎体结核，术前对患者的营养状况进行了选择性的干预或未干预。我们采取的是前路手术方式，视野宽阔，暴露充分，且结合用了骨刀与刮勺相结合的病灶清除方式，要求切除范围在交界骨质外围4mm以上，达到了病灶彻底清除目的[2]。我们认为彻底病灶清除是防止胸腰椎结核复发的关键;术中可靠的植骨内固定提供了即刻稳定性，术后卧床制动3～4个月，更加为术后植骨愈合及脊柱的稳定性提供了保障，有利于结核病灶的稳定与修复;术中局部应用抗结核药物大大提高了短期内局部药物脓度。再有，在住院期间采用了INH静脉滴注的方法，有效地提高了血药浓度。还有术后长程、联合、适量、规律、全程抗结核化疗， 加强营养支持及督导提高患者的依从性，亦是不可缺少的防止术后结核复发的重要因素。由于我院条件有限，不能行结核菌培养及药敏试验和结核菌素试验，本组病例全以术后组织病理学检查得以确诊，因此多种抗结核药物联合化疗显得更有必要[5]。本组4例复发原因主要在于患者出院后半个月就停用了抗结核化疗药物;当然注意作者前面提到的其他几点手术指证也是很重要的。
但本组病例均为少数民族患者，对胸腰椎结核的治疗是否存在种族上的差异，还有待进一步研究。至少已知在脊柱结核的治疗上存在个体差异。而在本地区的结核病患者中，维吾尔族患者所占的比例显得非常高(不完全统计)，脓肿量大，其中有少部分患者文化素质比较高，生活条件和生活习惯都很好，且少数患者体格较强壮，脊柱结核的中毒症状不明显。4 结论
对于我地区少数民族患者来说，对胸腰椎体结核的手术治疗，只要患者体质可，术中能保证病灶彻底清除，可靠稳定的植骨内固定及维持，局部应用抗结核药物，长程、联合、适量、规律、全程应用抗结核药物，术前术后可靠的营养支持、督导，严格遵守手术适应证。对本组病例胸腰椎体结核患者而言，血沉处在高水平，化疗未满2周时进行手术仍然是安全的。
【参考文献】
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8 徐聪,瘳琦,李勇,等. 超短程化疗方案在脊柱结核中的应用. 江西医疗杂志,2006, 41(1):30-32.
(编辑：余 强)
作者单位：844000 新疆喀什，喀什地区第一人民医院骨一科