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【摘要】 目的 探讨审核门诊处方用药合理性的方法。方法 依据《处方管理办法》第三十五条规定，针对我院门诊处方用药进行合理性审核，并针对不合理用药情况提出改正意见。结果 门诊处方在诊断与用药相符、给药剂量、给药途径、联合用药等方面存在问题。结论 药师审核处方有助于促进临床合理用药。
【关键词】 临床药师;处方;权利;合理性;职责
《处方管理办法》(卫生部令第53号)第三十五条规定药师应对处方用药适应性进行审核，并对如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。我院门诊西药局也将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药的合理性进行了探讨，和大家交流。
1 审核过敏试验
对规定必须做皮试的药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑啉钠、注射用阿莫西林钠等，如未注明皮试(-)或皮试(免)或续用绝对不允许用药。
2 审核处方用药与临床诊断的相符性
药师需审核处方医师是否根据患者病情来选择合适的药物进行治疗。如给老年高血压患者开小儿止咳合剂，给18岁以下未成年患者开喹诺酮类抗菌药，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药，均为不合理用药。
3 审核药物剂量与用法的正确性
3.1 审核单次给药剂量 单次给药剂量过大，一方面会造成药物的浪费，另一方面增加了药物不良反应的发生;给药剂量过小又达不到治疗效果。因此处方医师应按各种药物的治疗剂量范围给药，如治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到部位的感染(如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g;而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。
3.2 审核给药次数 根据药物的消除半衰期(t1/2)选择给药次数，如硝苯地平控释片可以在体内缓慢释放可使药物的有效血药浓度维持较长时间，故只需12h给药1次;又如青霉素类、头孢菌素类t1/2短的抗菌药物，应1天多次给药，我院门诊使用β-内酰胺类抗菌药物每天1次(iv)次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加;药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40%～50%时疗效才明显，故除头孢曲松钠(t1/2≈8h)外，一般需把1天的总剂量间隔6～8h给予，po每日用药总量应分成3～4次给药或iv每日用药总量应至少分成2次给药。但这种iv次数对门诊患者依从性较差，建议处方医师应采取先iv 1次抗菌药物，然后改为po剂型相同的抗菌药物，这一方法最合适门诊用药患者[1]。
4 审核选用剂型与给药途径的合理性
4.1 注射剂给药途径不当 注射剂是用于肌肉注射或静脉给药的一种药物剂型，而我院门诊处方医生偶尔会开出该类药物用于口服给药，如庆大霉素注射剂用于口服治疗肠炎，由于注射剂的生产工艺与口服剂型不同，吸收、代谢途径也不同，会造成潜在的危害，建议避免该类给药方法。
4.2 可接受口服给药者采用静脉或肌肉注射给药 对于轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。
4.3 治疗全身性感染抗菌药物的局部应用应尽量避免 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用抗菌药物只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药;眼科感染的局部用药等。
4.4 局部感染应尽量避免使用供全身应用的抗菌药物 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用;氨基苷类耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。
5 审核是否有重复给药现象
同类药物或含有相同化学成分的药物联用因作用相同或相似，易造成用药剂量过大加重药物不良反应。如福辛普利与贝那普利均为血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗高血压，合并用药会加重头晕、咳嗽等不良反应[2]。又如强力银翘片和三九感冒灵冲剂中均含有氯苯那敏，合用加强了氯苯那敏的中枢抑制作用，增加了不良反应的发生率。
6 审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌
6.1 审核注射剂溶媒 因药物本身的理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，若选择不当则会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗。如将头孢哌酮钠加到5%或10%的葡萄糖注射液中易出现混浊，而改用生理盐水后情况改善，有实验证明，在一定头孢哌酮钠浓度下，药液变混浊的程度随其pH值减少而增大[3];又如盐酸胺碘酮注射液稀释时用生理盐水稀释，溶液出现混浊，建议严格按药品说明书用5%葡萄糖溶液稀释。
6.2 审核药代动力学方面的相互作用
6.2.1 审核胃肠道吸收过程中的相互作用 如胃复安可增强胃的排空速度，当与地高辛合用时使地高辛血清浓度可降低30%左右。反之，一些胃肠解痉药如丙胺太林可使胃肠道蠕动减慢，可使地高辛浓度提高30%左右，可引起毒性反应。
6.2.2 审核药物代谢过程中的相互作用 药物中有的是药酶诱导剂，有的是药酶抑制剂。诱导剂如利福平可诱导糖皮质激素代谢加速，哮喘患者以糖皮质激素控制症状，合用利福平时必须将糖皮质激素剂量加大。
6.2.3 审核肾排泄过程中的相互作用 作用于肾小管同一主动转运系统的药物可互相竞争，如丙磺舒与吲哚美辛合用，吲哚美辛的不良反应发生率较单用时明显增加。
6.3 审核药效学方面的相互作用 合并用药时，不同性质的药物对同一受体可发生激动或阻滞两种相反的作用，在药物效应上可产生增强与减弱的不同结果，特别注意的是药理效应或毒副作用相同的药物联合应用，如不减量使用，就有产生中毒的可能。如利尿酸、呋喃苯胺酸不易与氨基苷类抗生素合用，二者在听神经损害方面有相加作用，合用后耳毒性的发生率明显增加。
7 审核其他用药不适宜的情况
7.1 审核麻醉药品使用权限 对麻醉处方需审核开方医生是否取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，是否为自己开具该类药品处方。
7.2 审核抗菌药物的使用权限 根据《抗菌药物的临床应用指导原则》临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用的抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术任职资格的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名，紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。
8 总结
新颁布的处方管理办法进一步明确了药师在审方中的作用和责任，药师不仅要审查处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，更要审核处方用药与临床诊断是否一致，以及有临床意义的相互作用和配伍禁忌等用药的合理性，还应对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，发挥药师真正的审方作用;药师更需要不断学习，加强综合素质，以提高处方审核质量。
【参考文献】
1 董宗祈.临床上实施序灌疗法需要注意的问题.中国实用儿科学杂志，2003，2(4):202.
2 张平，吴祥元，宋湘芝，等.门诊处方存在的问题、原因及对策.中国新医药，2003，2(4)：82.
3 邱少华，赵华.头孢哌酮钠粉针在输液配伍时应注意的问题.中国误诊杂志，2002，2(10):1589.
作者单位：134300 吉林白山，白山市中心医院药剂科