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【摘要】 目的 观察扩张型心肌病患者的临床特点和长期预后。方法 将同期入院的心肌病患者分为扩张型心肌病组(144例)和缺血性心肌病组(170例)。两组均行抗心力衰竭的正规治疗(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂、肾上腺素β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂)，缺血性心肌病组行抗心肌缺血和抗血小板的治疗。治疗和随访期为5年。结果 扩张型心肌病组36例(25%)死亡，缺血性心肌病组24例(14.12%)死亡(P<0.05)。结论 在目前水平的药物治疗下，与缺血性心肌病相比扩张型心肌病具有更差的预后。
【关键词】 扩张型心肌病;死亡率;预后
The long term prognosis of 144 cases of dilated cardiomyopathy
HUANG Zhen-hua, ZHU Ya-qin.The Ninth People’s Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical characteristic and long term prognosis of dilated cardiomyopathy.Methods The admitted cardiopathy patients in the same periods were divided into dilated cardiomyopathy group (144 cases) and ischemic cardiomyopathy group (170 cases). Both groups received standard anti-heart failure treatment (angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensin II receptor blocker, diuretics, digitalis, adrenergic βreceptor blocker and aldosterone antagonist), ischemic cardiomyopathy group received anti-ischemic treatment and anti-platelet treatment. The treatment and follow-up periods was 5 years.Results There were 36 deaths (25%) in dilated cardiomyopathy group and 24 deaths (14.12%) in ischemic cardiomyopathy group (P<0.05).Conclusion Under the drug treatment of current level, dilated cardiomyopathy has poorer prognosis as compared with ischemic cardiomyopathy.
【Key words】 dilated cardiomyopathy; mortality; prognosis
近年来由于血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)和肾上腺素β受体阻滞剂(adrenergic β receptor blocker，β blocker)的问世和在临床上的广泛应用，使心力衰竭的治疗取得了长足的进步[1～3]。但心力衰竭患者，特别是终末期心力衰竭患者仍有很高的死亡率。扩张型心肌病是一种最常见的原发性心肌病，以心力衰竭为主要临床表现，具有发病年龄相对较轻、死亡率高、预后差等特点。本研究观察一组扩张型心肌病患者在目前正规治疗下的长期预后，并与缺血性心肌病患者相比较。
1 对象与方法
1.1 病例选择 收治2000年9月-2003年12月在我院住院的扩张型心肌病和缺血性心肌病患者。扩张型心肌病的诊断标准：(1)左室舒张末期内径>70mm;(2)冠状动脉造影未显示明显狭窄;(3)排除其他原因引起的心肌病。缺血性心肌病的诊断标准：(1)左室舒张末期内径>70mm;(2)冠状动脉造影显示管腔狭窄，但尚不需安放支架;(3)排除其他原因引起的心肌病。扩张型心肌病组144例，缺血性心肌病组170例。下列患者不收入本文研究：(1)急性或陈旧性心肌梗死;(2)严重快速性或缓慢性心律失常、持续性或永久性心房颤动;(3)有卒中史者;(4)中重度慢性阻塞性肺部疾病、中重度肝肾功能不全、肿瘤、中重度感染、其他中重度慢性疾病;(5)需行心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)、埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)或心脏再同步治疗-复律除颤器(cardiac resynchronization therapy- cardioverter -defibrillator，CRTD)者。
1.2 用药方法 两组患者均未接受正规的抗心力衰竭治疗。入组后经1周洗脱期后开始治疗。如无禁忌证，两组患者均接受正规的抗心力衰竭治疗[血管紧张素转换酶抑制剂或(和)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂、肾上腺素β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂]。如无禁忌证，缺血性心肌病组患者接受抗心肌缺血治疗(硝酸酯类、钙通道拮抗药)、抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)、他汀类药物。扩张型心肌病出现心房颤动后，使用抗血小板治疗。
1.3 随访 患者每4周随访1次，记录各种事件发生率。对未及时就诊者，通过电话或写信进行随访。入组时及随访期满做超声心动图检查。
1.4 观察指标 本研究设立主要终点和次要终点。主要终点：总死亡率。次要终点：(1)猝死(指出现症状1h内死亡，死亡前未做心电图检查);(2)心源性死亡(患者因心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克等死亡;(3)新发生的心肌梗死;(4)新发生的卒中;(5)持续性或永久性心房颤动。
1.5 超声心动图心功能测定 使用美国HP公司生产的HP-500超声心动图仪。探头频率为2.5～3.5MHz，探头置胸骨左缘第2肋间。以二维超声心动图图像作引导，测定左室腱索水平左室舒张末期(LVEDd)和收缩末期(LVESd)内径。连续测定窦性节律下3次相邻的数据并取其平均值。根据Teichhol 公式计算左室舒张末期容积(LVEDV)和左室收缩末期容积(LVESV)，并作如下计算：每搏量(SV)(ml/次)=LVEDV-LVESV。每分输出量(CO)(L/min)=SV×HR/1000。射血分数(EF)(%)=(LVEDV-LVESV)/ LVEDV×100%。小轴缩短率(FS)(%)=(LVEDd - LVESd)/Dd×100%。
1.6 统计学处理 计算两组主要终点和次要终点发生率。两组计数资料比较采用卡方检验。计量资料以x±s计算。两组临床特点比较采用两样本t检验。两组入组时及随访期满各指标比较采用配对t检验。
2 结果
2.1 两组临床特征比较 扩张型心肌病组144例患者中，男117例(81.25%)，女27例(18.75%);年龄52.08±8.02岁。缺血性心肌病组170例患者中，男101例(59.41%)，女69例(40.59%);年龄72.12±6.82岁。扩张型心肌病组男性比例高于缺血性心肌病组(χ2=17.52,P<0.01)。扩张型心肌病组年龄低于缺血性心肌病组(t=23.93，P<0.01)。两组入选时超声心动图检查结果如表1所示。表1 两组入选时超声心动图检查结果 注：**P<0.01，*P<0.05
如表1所示，扩张型心肌病组左室内径大于缺血性心肌病组(P<0.01)，左室收缩功能(以EF为代表)较缺血性心肌病组更差(P<0.01)。
2.2 两组终点比较 无1例患者失访。主要终点：扩张型心肌病组36例(25%)死亡，缺血性心肌病组24例(14.12%)死亡(χ2=5.07,P<0.05)。
次要终点：扩张型心肌病组13例(9.03%)猝死，缺血性心肌病组2例(1.18%)猝死(χ2=10.56,P<0.01)。扩张型心肌病组21例(14.58%)心源性死亡，缺血性心肌病组16例(9.41%)心源性死亡(P=NS)。扩张型心肌病组无1例发生心肌梗死，缺血性心肌病组7例(4.12%)发生心肌梗死(P<0.01)。扩张型心肌病组25例(17.36%)发生卒中，缺血性心肌病组29例(17.06%)发生卒中(P=NS)。扩张型心肌病组26例(18.06%)发生持续性或永久性心房颤动，缺血性心肌病组20例(11.76%)发生持续性或永久性心房颤动(P=NS)。
2.3 存活者入组时和随访期满超声心动图比较 对扩张型心肌病组108例存活者、缺血性心肌病组146例存活者入组时和随访期满超声心动图检查结果做比较，结果如表2所示。表2 存活者入组时和随访期满超声心动图检查结果比较 注：**P<0.01，*P<0.05
如表2所示，扩张型心肌病组存活者在随访期间左室收缩功能仍有下降(P<0.01)，但下降幅度不大。缺血性心肌病组存活者左室收缩功能略有提高。
3 讨论
在各种原因引起的心力衰竭中，扩张型心肌病占了一定的比例。由扩张型心肌病引起的心力衰竭患者，具有年龄较轻、症状重、预后差等特点。本研究的主要目的是观察在目前抗心力衰竭的正规治疗下，一组扩张型心肌病患者的长期预后，并与一组缺血性心肌病患者相比较。本文结果表明扩张型心肌病患者年龄较轻、男性比例更高、左室内径更大、左室收缩功能更差。在经过相同的治疗，在长达5年的随访期后，扩张型心肌病患者的总死亡率达到25%，高于缺血性心肌病患者的总死亡率。这说明在目前水平的药物治疗下，扩张型心肌病仍有较高的死亡率。应更重视对扩张型心肌病的预防和治疗。Kubo T等[4]最近对一组1990年前治疗的扩张型心肌病和一组1990年后治疗的扩张型心肌病进行比较，结论是后者的预后较好，提示近20年来在心力衰竭药物治疗上的进步使扩张型心肌病的预后有一定的改善。本文未做这方面的比较。本文意义在于：提供了在目前水平的药物治疗下，在长达5年的随访期中一组扩张型心肌病患者的死亡率。期待着在心力衰竭的药物治疗学上取得新的突破，并使扩张型心肌病的预后得到进一步的改善。
除心力衰竭外，各种心律失常和血栓栓塞性疾病也是扩张型心肌病的常见症状[5，6]。本文观察到扩张型心肌病卒中的发生率与缺血性心肌病相近，而持续性或永久性心房颤动的发生率在数值上高于缺血性心肌病患者(虽经统计检验差异不显著)。考虑到本文中扩张型心肌病患者的年龄比缺血性心肌病患者的年龄小近20岁，提示在对扩张型心肌病患者的治疗中要注意对各种心律失常(包括心房颤动)和血栓栓塞性疾病的预防和治疗。
猝死是扩张型心肌病患者的主要死亡原因之一[7]。本文观察到扩张型心肌病的猝死发生率远高于缺血性心肌病。猝死的最常见原因是恶性室性心律失常(室性心动过速、心室颤动、心室扑动)。本文研究结果表明：目前水平的药物治疗(包括肾上腺素β受体阻滞剂)并不能有效地预防猝死。大量研究结果表明ICD和CRTD可有效地预防猝死[8～10]。心力衰竭心源性猝死试验(sudden cardiac death in heart failure trial, SCD-HeFT)观察到对于心功能为纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、左室EF≤35%的心力衰竭患者，胺碘酮对死亡率无影响，而ICD可使死亡率降低23%[11]。在国内由于经济方面的原因，一些有安装ICD或CRTD的患者未能接受ICD或CRTD的治疗，这也是本文中扩张型心肌病患者5年内死亡率较高的原因。
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作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管病研究室