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【摘要】 目的 探讨输尿管镜通过经皮肾穿刺治疗上尿路结石的安全性、有效性及可靠性。方法 我科自2007年10月-2009年3月通过F8/9.8输尿管镜联合气压弹道碎石系统,在B超引导下通过经皮肾穿刺碎石取石治疗上尿路结石21例。结果 21例一次穿刺成功,结石清除率90.5%(19/21例)。手术时间85~165min,平均116min。术后肾造瘘管留置7~10天,平均8天。术后住院8~12天,平均10天。1例手术结束后1h出现大出血,经输血、夹闭肾造瘘管、止血等处理后治愈。术后随访未见结石复发,患者未诉特殊不适。结论 输尿管镜通过经皮肾穿刺治疗上尿路结石具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、结石清除率高等优点,是治疗上尿路结石安全、有效、可靠的方法。
【关键词】 输尿管镜;经皮肾穿刺;上尿路结石
随着医疗技术和器械不断改进和发展,很多上尿路结石患者均能通过经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石手术达到治疗目的,我科自2007年10月-2009年3月通过经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗上尿路结石21例取得满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例术前均通过腹平片、静脉肾盂造影检查明确诊断,均有不同程度肾积水。其中男15例,女6例;年龄26~62岁,平均41岁。肾结石12例其中多发性结石9例,有1例为铸形结石,单一肾盂结石3例。输尿管上段结石9例,其中1例为双侧合并有急性肾功能衰竭,单发结石8例,结石均位于L4椎体水平面以上。
1.2 方法 本组21例均采用气管插管全身麻醉,先取截石位,消毒铺敷,通过F8/9.8输尿管镜于患侧输尿管内插入F5输尿管导管并留置尿管,改俯卧位,取头低、脚低、抬高腰部体位,消毒铺敷,通过B超探头在11肋间至12肋下,腋后线至肩胛下角线区域内扫描,了解肾脏位置,肾集合系统形态,结石位置,肾脏与周围器官关系,在该区域内选择最佳路径为穿刺方向,一般穿刺角度与地平30°~60°进针,以18G肾穿刺针在B超引导下通过肾后外侧经肾实质进入指定肾集合系统,最好是中盏,然后拔出针芯,见液体溢出即为穿刺成功,在这过程中,助手通过留置输尿管导管注入生理盐水,形成人工肾积水,提高穿刺成功率。留置安全导丝,最好将导丝置入输尿管内,不能者最好在肾内盘旋不少于15cm,以防滑脱,以针为中心切开皮肤1cm,退出穿刺针,沿导丝用筋膜扩张器从F6~F16隔号逐步扩张通路,同时观察扩张通路有无液体溢出,置入工作鞘退出F16号扩张器,固定好导丝,在电视监视下插入输尿管镜,检查肾集合系统或输尿管,找到结石后,通过气压导弹碎石系统将结石充分击碎,大小在0.2cm左右,然后通过高压灌注冲出体外,较大的结石可通过取石钳取出,术后常规留置F4或F5双J管和F14肾造瘘管,肾造瘘管一般留置7天左右,双J管3~4周后拔除。
2 结果
21例一次穿刺成功,均为单通道操作,结石清除率90.5%(19/21例),2例术后结合体外碎石处理后结石排出,1例因结石较大,行二期清石。手术时间85~165min,平均116min。1例手术结束后1h出现大出血,经输血、夹闭肾造瘘管、止血等处理后治愈。3例出现术后发热,经抗感染治疗后治愈,1例双侧输尿管上段结石合并有急性肾功能衰竭,一期造瘘改善肾功能和一般情况后,行二期清石手术治愈。一般术后第6天复查腹平片了解结石清除情况和双J管位置,然后夹闭肾造瘘管24~48h,无不适后再拔除肾造瘘管,术后住院8~12天,平均10天,术后4周门诊膀胱镜下拔除双J管。术后随访6~16个月未见结石复发,患者未诉特殊不适。
3 讨论
目前治疗上尿路结石的方法包括体外碎石,开放手术,腹腔镜手术,经皮肾镜取石和微通道经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石手术。每种方法均有其优缺点,体外碎石难以处理较复杂的肾结石和与周围组织粘连包裹的结石,开放手术创伤较大,也不利于以后重复手术,腹腔镜手术技术要求较高,也不能处理肾结石,经皮肾镜取石穿刺通道较大,出血损伤并发症多,而微通道经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石手术具有创伤小、操作简单、恢复快、并发症少、住院时间短、结石清除率高等优点。
3.1 建立良好的穿刺通道是手术成功与否的关键 术中、术后出血与穿刺部位和深度有关,穿刺可在B超或X线引导下操作,本组病例均在B超引导下完成。穿刺点一般选择在11肋间至12肋下,腋后线至肩胛下角线区域,一般穿刺角度与地平30°~60°进针,进针部位选择最好是中盏,其次为上盏,可避免损伤大血管,减少术中、术后出血,也便于移动和摆动工作鞘处理不同部位结石。
3.2 掌握手术技巧是提高结石清除率和减少术中、术后并发症的重要保证 手术中工作鞘尽量靠近或固定结石,可提高碎石、取石效率,减少碎石移动,降低残石率。手术中安全导丝一定要固定好,防止滑脱,它是工作通道的重要指示,若导丝滑脱、工作通道丢失不要盲目寻找,可重新穿刺建立通道,这样可减少出血和避免造成肾周大量积液。对于复杂性肾结石单通道碎石、取石困难时,可建立双通道操作,尽量避免因过度摆动工作鞘,而导致肾实质撕裂引起大出血和器械损坏。若术中病人情况不允许双通道操作,可考虑二期手术或结合体外碎石治疗。手术中灌注液压力不宜太高,否则可导致感染扩散,严重者可导致菌血症、败血症、感染性休克,在手术前可先给予有效的抗生素治疗。手术中若发现患者有肾积脓先行引流,待感染控制后再二期清石治疗。手术中保持灌注通畅、视野清晰,避免损伤肾组织,而引起出血。手术中若发现出血多应尽早结束手术,避免因出血导致休克危及生命,术后可夹闭肾造瘘管止血。术后一定要留置双J管和肾造瘘管,保持内外引流通畅。
总之,微通道经皮肾穿刺输尿管镜碎石取石手术,是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一项新技术,具有创伤小、操作简单、恢复快、并发症少、住院时间短、结石清除率高等优点,该技术值得推广和发展,以后将成为上尿路结石治疗的首选方法。
【参考文献】
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