中枢性呃逆与重症脑部病变的预后分析

【摘要】  目的 探讨中枢性呃逆与重症脑部病变的预后。方法 回顾性分析5年来我院神经内外科收治的98例并发中枢性呃逆的脑部病变患者与106例无并发中枢性呃逆的脑部病变患者的治疗预后，并进行比较分析。结果 A组临床治愈19例，死亡79例，死亡率为80.6%；B组临床治愈72例，死亡34例，死亡率32%，两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。结论 并发中枢性呃逆的患者治疗转归预后差。

【关键词】  中枢性呃逆，重症脑部病变，预后

         脑血管发生率及致残、致死率高，因此发病后的病情预后判断及治疗显得尤为重要，收集我院神经内外科5年来收治的98例并发中枢性呃逆的脑部病变患者与106例无并发中枢性呃逆的脑部病变患者的治疗资料进行临床对比分析，旨在观察并发中枢性呃逆与脑部病变的预后关系。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  病例选择  所选病例均为脑血管病及其他原因所致的脑损伤患者，根据有无并发中枢性呃逆症状随机分为A、B两组。A组98例均为合并中枢性呃逆的患者，男56例，女42例；年龄9～82岁，平均58.6岁。其中颅脑外伤者18例（6例外伤后有颅脑手术史），脑出血者42例（基底节出血者13例，脑叶出血者7例，蛛网膜下腔出血者11例，脑干出血者4例，小脑出血者4例，原发性脑室出血者3例），脑梗死患者31例（大脑半球大面积梗死11例，小脑梗死7例，脑干梗死5例，基底节区梗死8例）；脑炎患者3例，一氧化碳中毒患者4例。B组106例，均无合并中枢性呃逆的患者，男64例，女42例；年龄7～84岁，平均57.3岁，其中颅脑外伤者22例（13例颅脑外伤后有手术史），脑出血者51例（基底节出血14例，脑叶出血11例，蛛网膜下腔出血者13例，脑干出血者9例，小脑出血者4例），脑梗死患者29例（大脑半球大面积梗死8例，小脑梗死5例，脑干梗死5例，基底节区梗死11例）；脑炎患者2例，一氧化碳中毒患者2例。以上脑血管病患者及颅脑外伤患者均经头颅CT或MRI证实，均符合1995年第四届脑防办所制定的诊断标准，其他原因导致的脑损伤患者也经其他检查确诊。

　　1.2  临床表现  两组病例均为不同程度的昏迷患者，均经Glasgow昏迷量表评定，大部分伴有呕吐、颈项强直及肢体功能障碍。其中A组患者浅昏迷46例，中度昏迷36例，深昏迷16例，呃逆症状在发病后3h内出现11例，24h内出现18例，48h内出现23例，72h内出现25例，10天内出现21例；B组患者浅昏迷51例，中度昏迷37例，深昏迷18例，追询既往史两组患者均排除有长期呃逆及间断性呃逆病史。

　　1.3  治疗及转归  患者入院后即按诊断给予调整血压、降颅压、吸氧，应用脑细胞保护剂及氧自由基清除剂等常规治疗，对脑炎患者给予对症治疗基础上对因治疗，有呃逆症状及消化道应激性溃疡出血者给予中西医药对症处理，符合手术指症者均在常规治疗基础上行手术治疗。其中A组临床治愈19例，死亡79例，死亡率为80.6%；B组临床治愈72例，死亡34例，死亡率为32%，采用χ2检验，差异有非常显著性（P<0.01）。

　　2  讨论

　　呃逆俗称打嗝，也称隔肌痉挛，是由膈肌不自主的间歇性收缩运动，使空气被间歇性地突然快速吸入呼吸道内，同时伴有吸气期声门突然关闭而产生的一种特殊声音，呃逆是一种反射动作，其反射中心位于第3、4节颈髓，受延髓呼吸中枢的控制。膈神经是惟一支配膈肌的神经。另外膈肌还接受星状神经节发出的交感神经纤维，自第3、4、5颈髓背根神经节接受感觉神经纤维，这些感觉神经分布在膈肌的胸膜面的前面及中央区与腹腔面的中央区。呃逆刺激或冲动来源多自迷走神经或膈神经感觉神经传入，自膈神经的运动神经传出［1］。

　　临床工作中常见的引起呃逆的病因有中枢性呃逆、反射性呃逆、精神性呃逆以及水、电解质酸碱平衡失调性呃逆（也称代谢性呃逆）4种，4种呃逆不能从所诱发的病因上严格区分，而是互相影响。例如中枢性病变不但可以引起呃逆，同时在治疗过程中也可引发水、电解质酸碱平衡失调而加重病情及呃逆（代谢性呃逆）的程度。本文就中枢神经系统病变诱发的呃逆症状临床较常见的病因为脑血管病变，中枢神经系统炎性病变（脑炎、脑膜炎、脊髓病变）、颅脑理化损伤、脑肿瘤以及某些变性病变等。其机制为颅内病变直接或间接影响呼吸中枢、脑干迷走神经和颈髓所致，往往预后不良，尤其是病变波及延髓而危及生命，对呼吸节律不整的患者，同时又出现顽固性呃逆或呃逆次数增多到代替呼吸时，应高度警惕呼吸突然停止的可能性，临床应马上给予相对处理，尤其是病因处理，多方面改善呼吸中枢功能，在脊髓病变中可见到脊髓痨的膈危象以及颈髓肿瘤所致的顽固性呃逆。临床工作中也常见到。呃逆与消化道溃疡出血同时或先后出现，甚至有资料及学者提出呃逆不但是病情加重的预示，也是出现应激性溃疡的先兆。尤其是中度或深度昏迷的病人预后凶险，治疗成活率最低，本文病例资料也证这一点，所以在对危重颅脑损伤患者治疗过程中不但要严密观察，并且对所出现呃逆症状要早发现，早祛除引起发病的诱因。同时对患者预后应向患者家属讲明，对减少临床医疗纠纷发生也有积极意义。呃逆不但是病情凶险的预后指标，而且顽固性呃逆持续时间过久过长，可使病情消耗严重，甚至因膈肌扑动而导致机械性收缩和生物电紊乱，同时影响呼吸节律和深度，并发电解质酸碱平衡失衡、心肺功能紊乱甚至猝死［2］。

　　从呃逆发生机制及临床病例观察回顾可见，脑部病变损伤越严重，呃逆发生时间越早，预后也最差。所以临床工作中积极治疗病因及诱因显得尤为重要，如积极降颅压、调整血压、控制体温，及早发现呃逆症状并对症处理。对预防各种并发症的发生及最大限度减少病人死亡率都有积极意义。

【参考文献】
  1 韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1995，14.

　　2 李德荣，王永丽.颅脑手术后膈肌痉挛的护理.实用神经疾病杂志，2005，8（1）：100.