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【摘要】 目的 研究不同浓度的罗哌卡因用于股神经+坐骨神经阻滞的疗效。方法 选择下肢手术患者50例，随机分为0.375%的A组和0.5%的B组。A组给0.375%的罗哌卡因，B组给0.5%的罗哌卡因，记录各组感觉运动阻滞情况、麻醉满意度及止血带耐受情况。结果 术中镇痛效应及辅助用药例数两组差异无显著性，A组止血带耐受不及B组。结论 0.375%和0.5%的罗哌卡因都可用于股神经+坐骨神经阻滞，但0.5%的麻醉效果更确切，对止血带反应有更好的耐受。
【关键词】 不同浓度;罗哌卡因;股神经+坐骨神经阻滞
用神经刺激器定位行股神经+坐骨神经阻滞用于下肢手术，以其麻醉效果确切，对循环系统影响轻微，术后有良好镇痛且并发症少等优点被广泛采用。但由于对局麻药容量要求较大且下肢手术大部分要使用止血带，低浓度局麻药可能导致阻滞不全且患者不能耐受止血带，但浓度增大又容易造成局麻药过量中毒反应。观察两种不同浓度的罗哌卡因行股神经+坐骨神经阻滞的效果，止血带反应及药物过量中毒反应，探讨该麻醉方法最佳的罗哌卡因浓度，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级，择期行下肢手术患者50例，年龄20～65岁，随机分为0.375%的A组和0.5%的B组，每组25例，所有患者术前均无肝肾功能异常。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室后连接心电监护，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等各项生理参数并记录，同时开放手臂静脉，输入复方氯化钠，待患者平卧休息5min后行股神经+坐骨神经阻滞，术中常规给予吸氧3L/min。
1.2.1 坐骨神经阻滞 患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸直位，阻滞侧髋关节约屈曲30～40°，膝关节屈曲90°，由股骨大转子和髂后上棘两点连线中点向内侧做一条垂直线，沿此垂直线5cm处即为穿刺点，用周围神经刺激器，当刺激电流达0.3mA时仍有阻滞侧足跖屈出现时，回抽无血即注入3ml罗哌卡因，观察无中毒反应再注余量，总容量25ml，主要适用于大腿后面及足部手术或踝关节附近的骨折整复及坐骨神经痛的诊断和治疗。
1.2.2 神经阻滞 患者仰卧位，在腹股沟韧带下方，摸出股动脉搏动，用左手食指将股动脉稍压向内侧，用22号针头在股动脉外侧约1cm处垂直缓缓进针，当针尖抵达深筋膜时可感到阻力增加，突破深筋膜继续缓缓进针，进针深度一般约为1.3～2.5cm，如果出现小腿内侧的放射性异感，用神经刺激器，当刺激电流达0.3mA时股四头肌仍出颤搐或膝盖跳动，经抽吸无血即注入3ml罗哌卡因，观察无中毒反应再注入余量，总容量20ml。如果无异感，可在与腹股沟韧带平行的方向做扇形穿刺，觅得异感后注药，若于数次探索性穿刺均无异感，可将针的深度调节到摆动最明显的位置，然后注入较多的麻药，注药后3～5min先在大腿内侧皮肤出现感觉迟钝膝内侧和小腿内侧皮肤的感觉变化出现较慢，主要适用于下肢内侧浅表手术，如大隐V剥脱或分段结扎术、大腿内侧取皮术及膝盖骨手术。
1.3 观察指标 (1)注药后观察各组感觉运动阻滞情况。感觉阻滞起效时间为注药后至出现下肢麻木、发热等感觉的时间，运动阻滞起效时间为注药后感觉到下肢无力的时间。(2)麻醉质量综合评价，以疼痛为主要评价内容，评价术后麻醉满意程度及术中止血带的耐受程度和反应。(3)生命体征，包括BP和HR，并规定低血压为SBP≤80mmHg，静注麻黄碱10mg，心动过缓为HR≤50次/min，静注阿托品0.5mg，如BP或HR不能回升可重复用药。
1.4 统计学分析 计量数据用均值±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间术中出血量及输液量等方面差异均无显著性，两组患者手术疾病种类、既往重要病史、心律失常病史差异也无显著性。术中镇痛效应及辅助用芬太尼的例数两组间差异无显著性，A组中有2例因无法忍受止血带反应给镇静药后完成手术。两组患者BP和HR差异无显著性，均未用麻黄碱和阿托品，术中生命体征较平稳。两组感觉运动阻滞情况及麻醉效果满意度见表1。表1 各组感觉运动神经阻滞情况
3 讨论
罗哌卡因是近几年应用于临床的一种新型长效酰胺类局麻药，其分子结构与布比卡因相似，作用时间长，对中枢神经系统和心血管的毒性低，并且具有感觉、运动神经阻滞分离的特性，患者最大剂量耐受程度高，是目前外周神经阻滞首选药物。罗哌卡因国内外临床研究报道较多，目前国内外临床应用的大多为盐酸罗哌卡因，最近国内开发生产了甲磺酸罗哌卡因，研究显示其有效性和安全性与盐酸罗哌卡因差异无显著性。盐酸罗哌卡因，其显著药理学特性是具有麻醉和镇痛双重效应，低浓度(<0.2%)具有感觉神经与运动神经分离阻滞特性，能有效阻滞感觉神经传递，而对运动神经影响很小，用于分娩镇痛、术后镇痛等各种疼痛治疗具有独特优势。增加盐酸罗哌卡因浓度至>0.5%，即可同时阻滞感觉及运动神经，产生良好的硬膜外麻醉作用，进一步增加浓度可阻滞运动神经，提高麻醉质量，而毒副作用并无增加[1]。本研究以0.375%和0.5%的罗哌卡因分别行股神经+坐骨神经阻滞取得了良好的效果，患者满意度高，术后不用镇静药的即刻进食，术后头晕、乏力、恶心、呕吐及尿潴留的并发症发生少，对血压、心率等生命体征影响小，麻醉作用消失后就可下床活动，患者术后恢复快。
罗哌卡因为酰胺类局麻药，在肝脏代谢消除，故严重肝病患者应慎用，由于药物排泄延迟，重复用药时应减剂量，对慢性肾功能不全患者，因伴有酸中毒及低蛋白血症，发生全身性中毒的可能性增大[2]。本研究中患者均无肝肾疾病，术前肝肾功能正常，术后24h内肝、肾功能亦均正常，但肝、肾功能指标较术前下降，其原因可能是术中及术后输液，使血液稀释而引起，与所用局麻药似无直接关系。
由于股神经+坐骨神经阻滞是分点注射局麻药物，需要较大容量的罗哌卡因，因此，在使用过程中应考虑是否会产生药物毒性反应，操作时一定要回抽无血方可缓慢注药，注药程中要边回抽边注药，并严密观察有无毒性反应发生，一旦发生立即停药并及时处理，术中常规给氧，另外下肢手术特别是膝部及膝以下手术，为减轻手术野出血，不可避免地要使用止血带，有的患者不能耐受止血带而烦躁不安、躁动，有的松开止血带后大汗淋漓甚至出现休克，要特别引起重视，松止血带时要加快输液并监测血压、呼吸等生命体征以防止血带休克发生。本研究中B组患者对止血带的耐受良好，而A组有2例因不能耐受静脉给予镇静药后方完成手术，两组均无止血带休克发生。
综上所述，0.375%和0.5%的罗哌卡因都可用于股神经+坐骨神经阻滞，但0.5%的麻醉效果更确切，对止血带反应有更好的耐受，也许是股神经+坐骨神经阻滞的最佳浓度选择。
【参考文献】
1 张文娟,沈明坤,龚健.不同浓度比卡因的应用、临床麻醉学杂志,2004，20(10)：627-629.
2 易三平,姚尚龙,孟庆新,等.罗哌卡因在硬膜外阻滞时的药代动力学研究.中华麻醉学杂志，2001，21：500-501.