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【摘要】 目的 分析、探讨皮肤溃疡的治疗方法。方法 回顾性分析2007年1月—2009年12月来我院医治的187例皮肤溃疡患者的临床资料及治疗结果。 结果 187例患者根据不同病因可分为水疱性溃疡、感染性溃疡、静脉曲张性溃疡、药物疹性溃疡、冻疮性溃疡等,所有患者均根据不同病因进行对因处理,包括局部治疗和全身治疗,对于严重溃疡患者行手术处理。 结论 皮肤溃疡应及时治疗,治疗时因根据不同患者不同病因进行对因处理,中西医结合在治疗皮肤溃疡上有一定优势。对一些面积较大,已累及深部组织者,或经较长时间换药治疗不能愈合的创面,尤其是疑有癌变可能者,则应及早采用手术治疗。
【关键词】 皮肤溃疡;治疗;体会
皮肤溃疡是外科常见疾病，由于溃疡疮面的难以愈合，容易给患者造成很大的心理压力，我院对187例皮肤溃疡患者根据不同病因进行对因治疗，取得较为满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组187例皮肤溃疡患者,其中男113例,女74例,年龄2～78岁,平均(30±4.72)岁,病程45天～2年。外伤和术后伤口感染所致者18例,烧伤后残留创面24例,合并有慢支或肺部感染12例,心电图示有心肌劳损8例,有高血压病史者2例。溃疡发生在足部89例,小腿78例,面颈部12例,胸肩部6例,其他部位2例。术后病理确诊有癌变者9例。溃疡创面多为脓痂覆盖,痂下为溃疡创面,边缘坚硬,伤口面积最小约2cm×4cm,最大约9cm×12cm。
1.2 方法
1.2.1 对因处理 如过敏性(药疹)的要切断过敏源,糖尿病病足要注意血糖的控制,物理化学的损伤要注意远离致病源,职业病的尽量消除致病的条件等。
1.2.2 支持治疗 包括良好的局部制动、抬高患部、良好的护理等,注意水电解质的平衡,给予高蛋白、高能量和维生素的饮食，提高病人的免疫力。
1.2.3 药物的治疗 抗过敏药物、抗寄生虫药物、抗生素(抗感染,保护创面)以及促进溃疡愈合的药物等。先用0.1%新洁尔灭棉球清洗创面周围皮肤,再用生理盐水冲洗创面。早期脓腐较多应用提脓祛腐药白降丹、五五丹、七三丹等,中期脓少应用祛脓生肌药八二丹、九一丹等,后期脓尽改用生肌药生肌散、生肌玉红膏、红油膏、白玉膏等,肉芽组织过度生长应用平胬丹。每日换药3～4次,换药前均需将分泌物清除干净再涂药。待分泌物减少,创面近平皮后,涂一薄层药膏,用无菌敷料覆盖包扎,每日换药1～2次至愈合。对形成肉芽水肿高出皮肤者,可用高渗盐水(3%氯化钠溶液)湿敷创面2～3h,待肉芽水肿减轻后,局部涂药加压包扎。
1.2.4 手术处理 对于溃疡创面较大,已累及深层组织或经较长时间换药治疗不能愈合的创面,或是疑有癌变者,应采用手术治疗。手术治疗时均在心电监护下手术,采用游离植皮和皮瓣手术治疗。
2 结果
经植皮手术中治疗和皮肤溃疡患者,部分有淤斑、水疱,换药后全部愈合,因皮片下血肿需再次手术1例。皮瓣手术治疗的全部成活,3例(2例邻位皮瓣,1例游离皮瓣)远端有部分淤斑及坏死,经换药后愈合。2例截肢(指、趾)伤口均Ⅰ期愈合。经药物治疗的皮肤溃疡患者,溃疡创面,先硬痂软化,创面分泌物增多,后分泌物逐渐减少,创面颜色由苍白渐转为红润,创面面积缩小,上皮从周边向内爬行覆盖至痊愈。创面<3cm2，5天内基本治愈;对于溃疡深而面积在5～8cm2，15天内基本治愈;对于深达肌层,面积>8cm2,30天左右基本治愈。
3 讨论
皮肤溃疡是中医外科常见病、多发病,是以皮肤溃疡为主要临床表现长期不能愈合为临床特征。皮肤溃疡由于疮面难以愈合且消耗甚大,容易给患者造成了很大的心理压力和经济损失,严重影响患者的身体健康及生活质量。在临床上为了便于病历管理,将病理损害分为三型。Ⅰ型:溃疡的深度范围仅为皮肤,称为单纯顽固性皮肤溃疡,简称片型;Ⅱ型:溃疡范围和深度涉及皮肤、肌肉、肌腱、韧带、神经、血管、骨骼等,称为显露顽固性皮肤溃疡,简称碗型;Ⅲ型:溃疡涉及范围及深度同Ⅱ型,只是损伤范围的长度远远超过宽度,称为盲管样深度皮肤溃疡,简称窦道型。皮肤溃疡的临床表现：静脉曲张性溃疡：呈圆形或不规则形,边缘坚硬呈斜坡状;腔浅,基底高低不平,有脓性分泌物。结构性溃疡：呈不规则的锯齿状,边缘潜行,底部肉芽苍白,有淡黄色稀薄脓性分泌物,少味。压迫性溃疡：褥疮最常见,好发于尾骶、髂骨及踝部。溃疡圆形,边缘硬韧隆起,呈漏斗状,创面肉芽组织松弛,分泌物稀薄,有恶臭。恶性溃疡：不规则形,边缘隆起,外翻呈菜花状,基底不平,易出血,分泌物腥臭[1]。
随着我国生活水平的不断提高,老龄化进程的加快,临床上因动脉硬化闭塞症、糖尿病、心脑血管疾病及创伤引起的皮肤溃疡越来越多,目前占我国外科住院病人的3%左右。体表慢性难愈合创面发生机制复杂,至今尚未完全阐明,不同原因所致的体表慢性难愈合创面病因学不同,发生机制也各有差异[2]。防治研究体表慢性难愈合创面的临床治疗十分棘手,由于病因学和发病机制不完全相同,因此治疗的方式、方法存在较大差异。皮肤溃疡在治疗中从大的原则上来讲,首先是局部治疗服从全身治疗,病因学治疗服务于创面处理,如糖尿病溃疡治疗首先必须控制血糖和治疗糖尿病,下肢静脉曲张性溃疡首先必须处理静脉曲张本身的问题等。其次,创面的外科处理应当是局部治疗的基础和前提,如局部清创和抗感染等,很难想象一个坏死组织存留和发生感染的创面能快速地愈合。再次，采用某些措施和方法来促进创面愈合。近年来促进体表创面愈合的方法众多,包括新型敷料类、基因工程药物(生长因子)类、生物防治类(如蛆)以及干细胞与组织工程等。中医认为皮肤溃疡的发病机制多由湿浊流注,瘀血凝滞,经络阻隔,气血失于通畅不能营养肌肤,而引起局部组织坏死。局部治疗是治疗皮肤溃疡的主要手段之一。中医学外治皮肤溃疡的内容十分丰富,并形成了独特的理论体系。周代我国已经出现专门治疗溃疡等的疡医,用祝药(外敷药),刮痧之剂(拔除脓血的销蚀腐肉的药剂)和五毒之药(石胆、丹砂、雄黄、矾石、磁石炼治的外用药)外治溃疡。传统的治疗方法,根据创面的不同性质辨证施治,早期脓腐较多应用提脓祛腐药白降丹、五五丹、七三丹等,中期脓少应用祛脓生肌药八二丹、九一丹等,后期脓尽改用生肌药生肌散、生肌玉红膏、红油膏、白玉膏等,肉芽组织过度生长应用平胬丹。我们根据皮肤溃疡属于疮疡后期具有气血亏虚,生肌无力的事实,提出了益气活血生肌法治疗皮肤溃疡,通过改善创面周围血液供应达到促进创面愈合目的。
对一些面积较大,已累及深部组织者,或经较长时间换药治疗不能愈合的创面,尤其是疑有癌变可能者,则应及早采用手术治疗。术前应加强全身支持疗法和局部换药处理[3]。对手术方法选择,应遵循安全、简单、有效、代价小的原则,而不应盲目追求完美而忽视患者的承受能力。对于面积较大,无深部组织暴露创面,应采用肉芽创面切除,中厚植皮术,既可达到修复创面的目的,又可避免对患者较大的手术打击,是可以取得满意效果的。同时,中厚皮片移植较传统刃厚皮片更具有耐受性,有利于提高患者生活质量[4]。
【参考文献】
1 刘玉能,周书学. 湿润烧伤膏治疗难愈性皮肤溃疡42例.整形外科学.北京:人民卫生出版社,2006:315-316.
2 曾国枢,赵德芳.老年皮肤溃疡病临床特征.现代老年医学答疑.北京：军事医学科学出版社,2008:15-16.
3 游尔勇,任林森,曾小敏.放射性溃疡的手术治疗.中国修复重建外科杂志,2009，1(4):224.
4 鲁开化,汪良能,高学书.皮瓣移植术.整形外科学.北京：人民卫生出版社,2007:162.