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【关键词】 癫痫病人 持续状态 急救
癫痫持续状态是一种急症，若不及时处理常易致残，甚至死亡，应紧急抢救。既往病死率高达45%，随着对癫痫持续状态的认识提高及治疗的进步，病死率下降至10%以下，但是全身强直阵挛性发作持续状态仍然是癫痫的致残、致死的主要原因。持续状态时间越长，造成脑损害的程度越重，致残率越高。通常惊厥持续8h才获得控制，则常引起脑损伤。
1 病因及促发因素
癫痫持续状态可有原发性及继发性的原因引起。但多为继发性者，包括颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性及脱髓性疾病等原因。原发性多系迁延5～10年以上的难治性癫痫。凡首发症状既表现为癫痫持续状态者，应首先考虑为脑肿瘤，特别是额叶肿瘤。促发因素中最常见者为突然停药、换药、减药或漏服药物，其次为发热、感染、饮酒、劳累、熬夜、妊娠及分娩等。停用其他镇静剂，服用异烟肼、三环或四环抑郁药等亦可促发。
2 临床症状及分类
2.1 全身性惊厥癫痫持续状态 包括有全身强直阵挛性癫痫(大发作)持续状态、强直性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态，其中最主要常见的为全身强直阵挛性癫痫持续状态，病死率与致残率均较高。其临床表现为反复的全身强直阵挛性发作，两次发作间期意识不清，或一次发作持续在30min以上。发作时全身抽搐、呼吸停止，可造成脑缺氧、充血、水肿，重则形成脑疝甚至死亡，或呈去大脑强直状态、痴呆状态。
2.2 全身非惊厥性持续状态 主要有失神状态或称小发作状态，表现为持续性不同程度的意识障碍达30min以上，多见于儿童。轻者可貌似“正常”，或仅为工作或学习“缺乏效率”，多表现为一时轻度混作、嗜睡、反应迟钝、自发动作及言语减少，较重者呈昏睡状态。可伴有肌阵挛或自动症等表现(脑电图呈广泛的3Hz棘慢波综合持续发放)。
2.3 简单部分性发作持续状态 主要有简单部分性运动性发作状态，表现为身体一部分持续不停抽搐，达数小时、数天、甚至数月，但无意识障碍。可发展为继发性全身性癫痫。发作终止后可又发作部位的瘫痪，多由中央区附近病灶引起，如脑炎等。
2.4 复杂部分性发作持续状态 又称精神运动性发作持续状态。表现为长时间的精神错乱状态或仅有模糊记忆。有时可紧跟在一次全身强直阵挛发作之后出现，易误诊为全身强直阵挛发作后状态。脑电图改变主要在颞叶或额叶局限性痫样放电。
2.5 偏侧性癫痫持续状态 多见于婴幼儿，表现为半侧阵挛性抽搐，常伴有同侧偏瘫，称为“偏身惊厥”——偏瘫综合征(HH综合征)。此后出现反复的癫痫发作称为“偏身惊厥——偏瘫——癫痫”综合征(HHE综合征)。
2.6 肌阵挛性癫痫持续状态 表现为数小时、数日连续肌阵挛发作，常无意识障碍，但有时可伴意识障碍。
2.7 新生儿期癫痫持续状态 其发作形式往往有别于成人。临床表现不典型，多呈轻微抽动，肢体呈奇异的强直动作，发作性是不固定，常由一肢体或一肌群转移至另一肢体或肌群，或呈半身抽搐发作。发作时呼吸暂停、意识不清。脑电图改变也具有特殊性，呈1～4Hz漫波和杂有棘波存在，或呈2～6Hz节律性棘慢波综合，强直发作时呈δ波，阵挛发作时有棘、尖波发放。
3 治疗原则
3.1 迅速控制癫痫发作 一经确定为癫痫持续状态，应尽快控制发作。尤其是全身强直阵挛性发作持续状态、儿童偏侧癫痫持续状态应迅速终止发作，治疗越早越好。据文献统计发作平均1.5h内获得控制者可以完全恢复，持续时间越长致残及病死率越高，导致死亡的病程平均12h。
3.2 选用奏效快、作用强、副作用小的药物静脉给药 通常首选安定或氯硝安定静脉注射。亦可开始用起效快的短效药物，同时并用起效慢而长效的药物。
首剂药要足量，力争在短期内控制发作，不要反复使用一种小剂量药物，还会造成药物积蓄中毒。当用药量达足量仍不能控制发作时，接诊医生会缩手缩脚而不敢用药，使持续状态仍在继续。
选用有效的药物：(1)安定：静脉给安定是治疗癫痫持续状态最有效的药物，不论成人或儿童均为首选药物。成人以每分钟2mg的速度(年龄大酌减)静脉匀速注射，直至发作停止或总量达20～30mg为止。儿童不超过0.3～0.5mg/kg。最大剂量婴儿不超过2～5mg，儿童不超过5～10mg，或每岁1～2mg，最大10mg;注射速度每分钟1mg。安定能迅速进入脑部，药物浓度很快升高，但10～20min后脑及血浆浓度迅速下降，惊厥可再次出现。此时可重复应用。(2)氯硝安定(clonazepam,氯硝西泮)：作用较安定强5倍，半衰期亦较安全长(22～32h)。静注时成人首次剂量为3mg，对各型癫痫持续状态均有良效，可在注射后数分钟内奏效，作用时间较安全为长，但对心脏和呼吸有较强的抑制，使用时宜多加注意。(3)苯妥英钠：是起效慢(30～60min后)、作用时间长(半衰期10～15h)的抗癫痫药。其主要优点是对全身强直阵挛发作持续状态较好，且不影响意识和抑制呼吸。目前多主张与安定联合用药，以取长补短。使用剂量成人为15～18mg/kg经生理盐水溶解后静注，成人注射速度为每分钟50mg。因可引起心律失常、血压降低，故在注射过程中需要密切观察心律、血压，有条件时做心电监护。(4)苯巴比妥：本药起效慢，肌注后20～30min起作用，需1～12h后方达最高血浓度。主要用于安全控制后作为长效抗癫痫药使用。成人每次0.2g，儿童每次4～7mg/kg，肌注，每隔4～6h 1次，24h的总剂量<35mg/kg。静脉给药时用生理盐水稀释，按5mg/kg以每小时1～4mg/kg的速度静滴。使脑电图成爆发抑制状态，并持续24h。本药对脑水肿、脑缺氧有保护作用，但大剂量时影响觉醒，并对肝、肾功能可能有影响。(5)副醛：抗癫痫作用较强，成人每次8～12ml，儿童0.1～0.2mg/kg，深部肌肉注射，以后每30min肌注5ml缓慢注射，不超过每分钟1ml。本药亦可经直肠给药，15～30min保留灌肠。通常肌注后20～60min时血浓度最高，半衰期为3～10h。本药80%经呼吸道排出，可引起剧咳，因此对已有呼吸系统感染、颅内压升高、颅内出血者应慎用或忌用。(6)利多卡因：有抗惊厥作用，但不抑制呼吸，可用于癫痫状态治疗。主要用于安全无效者，方法是将利多卡因按每2～4mg/kg加10%葡萄糖内，以小于每分钟50mg的速度静注。若有效而复发时可重复应用或以3～10mg/kg静滴，在6h内可用至1200mg。儿童每小时5～10mg/kg缓慢静注，对心脏传导阻滞及心动过缓者应慎用。4 防治并发症
(1)保持呼吸道通畅，纠正脑缺氧，注意吸痰、给氧，必要时做气管切开、人工呼吸。(2)防治脑水肿，可静滴20%甘露醇250ml或用利尿脱水方法，亦可用地塞米松10～20mg静滴。尼莫地平8～10mg缓慢静注后，以每小时2mg速度静注，维持24～48h，清洗后改为口服。(3)高热者宜物理降温。(4)纠正水及电解质失衡、酸中毒和低血糖。(5)防治感染。5 病因治疗
查找病因，并相应处理。如首次癫痫发作即为持续状态，应设法找到病因，可见中枢神经系统感染、额叶底部肿瘤、急性中毒，应对因治疗。6 预防复发
(1)消除诱因。癫痫持续状态常由感染、发热、突然撤除或减少抗癫痫药物剂量、熬夜、过度疲劳等诱发应尽量避免。(2)癫痫持续控制后一般应给予适当的抗癫痫药物和足够的剂量维持治疗。