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【关键词】 神经病 理性疼痛 研究近况
神经病理性疼痛是中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征。在人群中的发病率约为1%。国际疼痛研究会将其定为“由神经系统原发损害或功能障碍所致的疼痛”[1]。
1 病理机制
神经病理性疼痛的病理机制比较复杂，至今在学术上仍存在争议，病变部位可以从外周感受器一直到脑。神经病理性疼痛一般均伴有血管功能异常及炎症征象[2]。急性神经病理性疼痛患者由于患肢交感缩血管神经节后纤维神经递质释放量下降引起表皮交感缩血管神经兴奋性功能丧失[3]。外周感觉输入神经逆行刺激后产生的神经源性炎症，包括血管舒张、血浆渗出和白细胞渗入在表皮皮温升高及血管舒张的产生中起了重要作用。其中，神经病理性疼痛患者动脉血流、静脉压及微血管渗透性的升高均通过血液流变仪进行检测。但上述检测仅限于对皮肤进行测量[4]。长期以来，由于缺乏理想的动物模型，人们对于神经病理性疼痛的发病机制了解不多，导致了对于治疗神经病理性疼痛的研究进展缓慢。近十几年来，几种神经病理性疼痛动物模型的建立和完善使神经病理性疼痛在各方面(病理生理学机制、电生理学机制、药物治疗等)的研究取得了一定进展[5，6]。P177炎症、机械性外伤、缺血、中毒、机体代谢异常和遗传等因素都可以直接或间接的周围神经系统和中枢神经系统受损，从而诱发一系列感觉和运动功能异常。其中神经病理性疼痛是最容易被觉察和令人难以忍受的病理现象。而直到目前为止，仍然没有很好的治疗方法来减轻患者的痛苦，因此对于神经病理性疼痛的研究在神经生物学领域逐渐成为热点。
2 神经病理性疼痛动物研究
对于神经病理性疼痛的研究都是在动物身上进行的。长期以来，神经病理性疼痛研究进展缓慢是因为缺乏理想的动物模型。近十年各地学者在不断实践中建立了数种神经病理性疼痛动物模型，开展了神经病理性疼痛的行为、细胞生理学及分子生物学等一系列研究，发现了一些有助于解释产生神经病理性疼痛的神经生物学证据，并在这一基础上研制了一些离子通道药物及受体阻断剂的镇痛药物。
在急慢性神经卡亚模型中过去常用止血带捆绑动物肢体的方法进行模拟，上述方法虽可准确控制负荷压力的大小，但外周压力将同时对血管及其他软组织造成压迫，无法真正做到对单个神经干周围的压力进行控制。现在越来越多的学者应用侵入性手段分离神经干并对其进行结扎或套管，这种方法不能通过调节压力大小对神经受压程度进行控制且存在异物炎症反应的可能。Decosterd等[7]发现坐骨神经挤压伤后，重获神经支配的皮肤区域在周期性重复低阈机械刺激下表现出渐进性触觉过敏反应(PTH)。在动物体内神经壳中注射百日咳毒素(PTX)可模拟神经病理性疼痛综合征。该模型主要表现为对热痛觉过敏而无异常性疼痛，2～4天症状达到高峰。Wen等[8]对其分子机制的研究发现，PTX诱发的疼痛模型可增高体内兴奋性氨基酸浓度、降低抑制性氨基酸浓度并选择性改变蛋白激酶C的浓度。
3 神经病理性疼痛发生机制的研究进展
神经病理性疼痛发生的机制十分复杂，目前尚未研究清楚，因此导致对其进行治疗的效果不理想。
(1) 神经病理性疼痛产生的解剖基础：伤害感受器是产生痛觉信号外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处，一般认为初级传入伤害感受器是Aδ和C纤维的终末分支，在形态学上是“游离”或未分化的神经末梢，其细胞体位于DRG和一些脑神经的神经节中。伤害感受器的主要作用就是将不同能量形式的外来刺激转变为传入神经纤维上数字是信号-动作电位，并延传入神经纤维经过DRG、脊髓背角向高级中枢传导。近年来的研究中发现在神经病理性疼痛的病理状态下，外周伤害性感受神经元变得敏感化，自发性放电增强，对自然刺激反应增强(阈值减低)，并不断冲击脊髓背角，使脊髓背角的次级伤害感受神经元敏感，它们变得高度易兴奋并开始对非伤害性的刺激开始反应，同时伤害性感受神经元的蜕变可以触发低阈值机械性感受神经元(感受机械刺激的神经元)的发芽，并导致脊髓背角的突触重组，通过这种变化后机械性感受神经元可以感知疼痛[9，10]。(2) 神经病理性疼痛电生理学研究：异位放电是痛觉异常的电生理基础。不同性质的神经末梢感受器对不同的次级而产生不同的编码放电形式。正常的神经纤维和末梢是不会产生自发活动的，然而在神经瘤模型、CCI模型或其他神经损伤模型中都可发现受损的神经兴奋性增高，体内微小的物理或化学变化的刺激都可触发神经损伤区域神经胞体产生大量的传入放电，这种来自损伤轴突及胞体，而不是产生于末梢感受器的放电称为异位放电。损伤的轴突区及胞体成为异位电活动的起搏点，放电的最大特点是它的“自发性”，异位放电不停顿的无序传入活动长期轰击脊髓，从而引起脊髓的超敏化。神经损伤诱发DRG神经元产生功能改变，DRG神经元的重复性放电可能是DRG神经元修复自身和功能代偿的应激表现，用阻断剂阻断神经的损伤残端可能轻度减少异位放电，而只有在DRG处的阻断才能完全消除电活动，说明DRG神经元自发电活动在慢性疼痛中可能具有更重要、更持久的作用[11～14]。(3) 离子通道学说：诸多学者进来研究发现在神经病理性疼痛的病理状态下，末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化，包括Na+、Ca2+、K+等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调，但是哪一个起主要作用尚无定论，但离子通道的改变无疑是一个热点，被认为与跨膜信号转导有密切关系，是形成异常放电的主要原因。实验中还发现利用钠离子通道阻滞剂如利多卡因可以减少异位放电起到镇痛作用[15～17]。(4) 交感神经系统在神经病理性疼痛中的作用：研究发现，交感神经系统也可能和传入神经交互作用。临床上早已发现，慢性疼痛的出现或加剧与生理状态有关，情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都是诱发疼痛的产生。交感神经在疼痛的发生上不起作用，但交感神经纤维活动可导致伤害感受器敏感，从而加重疼痛和痛性感觉异常。这种病理交互作用是通过交感神经末梢释放的去甲肾上腺素选择性作用肾上腺素能α2受体实现的[9～18]。通过阻断肾上腺素能α2受体或使用交感神经切除术均可达到治疗疼痛的作用。
4 神经病理性疼痛的治疗
产生神经病理性疼痛的病因很多，其中主要包括感染、创伤、代谢异常、神经卡压等。疼痛原因多来自神经系统，因此治疗比较困难。目前治疗方法有药物治疗(如抗惊厥药、抗抑郁药、芬太尼透皮贴剂、利多卡因贴剂片、阿片类及曲马多等)。Smith等通过实验发现，肉毒杆菌毒素作为一种非常规治疗软组织综合征的手段，可用于治疗肌肉过度活动所诱发的各类功能紊乱，如张力障碍等。它的机制是通过控制肌肉痉挛缓解疼痛，对肌筋膜痛综合征及纤维肌痛等软组织疾患有效[19]。
神经阻滞作为诊断性治疗手段可同时起到神经阻滞及肌肉松解双重功效，对神经卡压综合征疗效显著。王金武等[20]对15例严重颈肩背痛伴头痛、耳鸣等头面部患者行手术治疗，随访半年以上，初1例手术侧颈部仍感不适，1例翼状肩胛未完全恢复外，其余13例症状、体征消失，未见复发。
弄清神经病理性疼痛的发病机制，可制定明确的治疗方案。有时患者存在症状相同但并不意味着发病机制一样，一些患者发病机制的病理生理改变主要影响外周神经系统，而其他患者则影响中枢神经系统。虽然，经过学者们的共同努力，对神经病理性疼痛有了较深的了解，但仍有多种疼痛机制还需要更进一步研究。
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