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【关键词】 低血容量休克 液体治疗
低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排出量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。是临床常见的危重综合征之一。主要病理生理改变是有效循环血量急剧减少导致低灌注，无氧代谢增加，乳酸性中毒，再灌注损伤及内毒素移位。可引起急性应激状态，全身炎症反应综合征(SIRS)，并发多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至出现多器官功能衰竭(MOF)。创伤失血是发生低血容量休克的最常见原因。提高其救治成功关键措施在于尽早去除休克的病因的同时，科学合理的液体治疗及保护重要脏器功能等。随着对低血容量休克病理生理的深入研究，在判定液体治疗时不仅满足于循环指标的稳定，更应该强调恢复有效组织灌注，改善组织细胞氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
1 低血容量休克治疗历史、现状及发展
对于低血容量休克，传统液体治疗理念和临床措施是立即进行液体复苏，尽快输注大量等渗晶体液及胶体液，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的即刻复苏或正压复苏。为什么传统的大量快速补液效果不理想呢?其原因为在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血;血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血;造成肺水肿，肺间质水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送[1]。近年越来越多的动物实验及临床研究都证实了这点，因此近年来提出了限制性液体复苏或控制性液体复苏(延迟复苏)理念在临床上越来越受到重视。所以近年来不少医院对一些严重创伤失血性休克的人在实行彻底手术止血以前，均采用了限制性液体复苏的方法[2，3]。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是对活动性出血性休克的人，通过控制液体输注的速度，使血压维持在一个较低水平的范围，以恢复组织器官的血流灌注又不会太多干扰机体代偿机制和内环境的稳定，直到彻底止血处理后再进行大量补液。一般认为应将平均动脉压(MAP)维持在50～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为指导补液量和速度的标准。这可能比较适宜大多数较年轻的低血容量休克病人。但不一定适宜所有的病员，尤其是颅脑损伤病人和老年病人。例如对合并颅脑损伤的低血容量休克病人，过低的MAP无法保证脑组织的灌注，因脑组织对缺氧最不耐受，一旦脑的血供氧低于“警戒线”就会导致脑组织的不可逆的损伤。另外部分病人伤前有高血压，长期生活已适应了这种高血压的状况，即使平时降压治疗，只是把血压缓慢稳步调整在安全范围，若将病人MAP迅速调整到50～60mmHg，将影响脑、心、肾的灌注，不利于保护重要脏器功能。此类病人不适合限制性液体复苏，应将MAP维持在80～90mmHg左右及以上，故为伤前的2/3为宜。因此要考虑病人个体化差异，重视病人和病情的特殊性，病前的机能状况，采取个体化治疗方案，切勿一概而论。随着血流动力学监测手段的进步，符合个体化需求的液体治疗方案也得到逐渐的发展，即可以维持有效循环血量，保证充分的微循环灌注与组织氧供，也可避免组织水肿。1988年shoemaker等提出外科目标导向性液体治疗(goal directed fluid therapy，GDT)的概念，2001年早期目标导向性液体治疗(early goal directed fluid therapy，EGDT)协作组织提出了外科输注应满足的目标：中心静脉压8～12mmHg、平均动脉压≥65mmHg、每小时尿量≥0.5ml/kg、混合静脉氧饱和度≥70%，此后GDT逐渐被临床医生所接受[4]。
2 液体治疗的主要种类和选择
目前，对低血容量休克的人何种液体治疗效果最佳仍无定论，常用液体包括晶体液和胶体液。理想胶体应该安全有效，能维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，维持组织细胞充足的氧供，不诱发剧烈免疫反应。晶体液包括葡萄糖注射液、果糖注射液、生理盐水、乳酸林格氏液、高渗氯化钠。葡萄糖液虽也属晶体液，葡萄糖进入体内很快被代谢，生成水和二氧化碳近似补充纯水，补液量将平均分布在总体液中，不能维持渗透压，反会加重高血糖和组织水肿，糖水仅用于简单高渗性脱水情况。高渗糖水仅作为能量物质，因此不能作为扩容剂。理论上果糖可以减少高血糖的发生，但需要大样本的研究来验证。
2.1 晶体溶液及其应用
晶体溶液指无机离子及小分子有机物溶解于水形成溶液。等渗晶体液为最常用复苏液体，主要包括生理盐水及乳酸林格氏液。主要增加细胞外液总量，输注后约25%将保留在血管内构成有效循环容量，大部分将转移到细胞内及组织间隙。生理盐水因钠、氯比血清高，大量输注易引起病人高氧、高钠性酸中毒。乳酸林格氏液即生理盐水加入K+、Ca2+、乳酸根离子等物质后使电解质水平更接近血清，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，在液体使用过程中更广泛，大量输注乳酸林格氏液应该考虑其对血乳酸水平的影响。
2.2 胶体溶液及其应用
胶体是指单一分子的非晶体物质，包括大分子或具有超显微结构的微粒物弥散于某一溶媒中形成的溶液。胶体液输入后能有效维持或增加血浆渗透压，且其在血管保留时间较长，补充血管内溶液效果优于晶体液。胶体液分为人工胶体(羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐)和天然胶体(白蛋白、血浆等各类血制品);临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体液。不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉，最常用的是6%的HES氯化钠溶液，输注1L HES能使循环血量增加700～1000ml。其扩容能维持较长时间。HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低，其肾清除越快。HES平均分子质量越大，取代程度越高，在血管内停留时间越长，扩容强度越高，但其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响，对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖酐，都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质和生理学特性不同，他们与HES的扩容强度和维持时间略有差距，而在应用安全性方面，关注点是一致的。
白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75%～80%。目前人血白蛋白制剂有4%、5%、10%、20%和25%几种浓度。作为天然胶体、白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏，但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。外科围手术期或危重的人需要胶体治疗时优先考虑使用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统验证的新一代6%羟乙基淀粉130/0.4。白蛋白仅用于严重低白蛋白血症(血浆白蛋白浓度<25g/L)，不推荐用于容量补充[5]。
复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压，胶体溶液和晶体溶液滴定与复苏达到同样水平的充盈压时，它们可以同等程度地恢复组织灌注。对于创伤、烧伤及手术后的病人，各种胶体溶液和晶体溶液治疗并未显示对人的病死率有不同影响。尽管晶体液复苏所需容量明显高于胶体液，两者在肺水肿发生率、住院时间和28天病死率方面差异无显著性。
由此可见，晶体液与胶体在液体治疗过程中各有其作用，晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持水电解质平衡，胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。因此，有作者甚至提出应停止“晶胶之争”，更多地关注究竟何时给予何种液体，以及给予的液体量，其目的是最小化血管和组织间的液体转移[4]。
2.3 血制品的应用
对失血病人应合理应用血制品，一定程度的血液稀释有利于改善微循环和组织供氧，一般认为血红蛋白在70g/L时仍能维持适当的氧输送，当红细胞压积为25%～30%时氧输送最佳，少量失血无需输血，当血红蛋白<70g/L时可考虑输红细胞悬液。无活动性出血病人每输注1U红细胞悬液，血红蛋白约升高10g/L，血红细胞压积约升高3%。新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白质及血液中的全部凝血因子，由于大量失血的病人血液稀释、酸中毒、凝血物质丢失，以及库存血中抗凝剂的影响，多存在凝血功能障碍，因此在输注红细胞时应注意补充新鲜冰冻血浆以改善病人的凝血功能[6]。3 指导低血容量休克的指标
包括皮肤温度及色泽、精神状态、体温、血压、心率、尿量、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAMP)、心输出量(CO)、脉搏氧饱和度(SpO2)、动脉血气分析、胃黏膜pH值测定、动脉血乳酸测定、混合静脉血氧饱和度(SVO2)、经食管超声心动图、锂稀释心输出量测定法(LIDCO)、脉搏指数连续心输出量测定法(PICCO)，后4者是GDT出现后监测指标，需求较高，并难以接受，应根据病人具体情况综合应用上述指标。在监测循环指标的基础上，更应该组织灌注及氧代谢指标的监测。
综上所述，低血容量休克的液体治疗是一个非常复杂的过程，应根据具体情况，掌握传统复苏，限制性液体复苏，EGDT的原则。应科学理解液体治疗理念，贯穿治疗始终，掌握“边治疗，边观察，需要什么，补什么，需要多快，补多快”的原则，制定严格个体化治疗方案，不拘泥于某种固定模式，抓住主要矛盾，避免“补而不足”和“矫枉过正”，以期获得最低的并发症发生率和最大的临床疗效，挽救病人生命。
【参考文献】
1 刘良明，胡沛红.严重创伤休克的液体复苏新进展.中国危重病急救医学，2003，15(5):314-316.
2 陈晓雄，叶恭水，帅学军.重症胸部创伤合并创伤失血性休克的限制性液体复苏的疗效评价.中国危重病急救医学，2004，24(3)：178-180.
3 朱志宏，沈洪.失血性休克与早期液体复苏.中国危重病急救医学，2002，14(5)：319-321.
4 张忠涛，孙益红.外科液体治疗进展.中国实用外科杂志，2010，30(6)：452-453.
5 中华医学会外科学分会.外科病人胶体治疗临床应用专家指导意 见.中国实用外科杂志，2008，28(11)：907-908.
6 蔡建强，陈凛.出血性休克的液体治疗.中国实用外科杂志，2010，30(6)：465.