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【关键词】 缺血性J波 急性心肌缺血 临床意义 预后
冠心病已成为威胁人类生命健康的严重疾病之一,而急性心肌梗死更是导致心源性猝死的主要原因。尽管再灌注治疗降低了急性心肌梗死患者病死率，但仍有很多患者因恶性室性心律失常导致心源性猝死。近来J波因为与心源性猝死密切相关而受到关注。而缺血性J波可以在急性心肌梗死时单独出现, 不伴有ST- T 的改变, 而且有可能是急性心肌梗死早期的唯一心电图改变[1]。若在急性心肌梗死超极期时心电图发现缺血性J波可以提醒医生积极干预并预防心源性猝死。J波是心电图QRS波群与ST段连接处即J点处出现的一个明显偏离基线、具有一定振幅、时间,并呈特殊形态的波形,又称为驼峰波、Osborn波等。这种心电图变化首先由Kraus分别于1920年和1922年发现, 于1936年由Sgiply和Hollram提出早期复极的概念,之后由Meyers和Goldman命名为早期复极综合征(early repolarization syndrome，ERS)。近年来有关J波的报道日益增多, J波在器质性心脏病的发生率远高于正常人群,且与心律失常关系密切,由此日渐受到临床重视。缺血性J波是由于各种原因引起的急性严重心肌缺血，进而引起心外膜瞬时外向钾电流(instantaneous transient outward potassium current，Ito)的增加而新出现的J波，这种与心肌缺血直接相关的J波称之为缺血性J波[2]。研究表明，J波发生的导联与心肌缺血的导联基本相同,有时出现导联的范围大于心肌缺血心电图改变的范围。
1 缺血性J波的定义
某些原因如早期复极综合征(ERS)、急性心肌缺血、急性心肌炎、心包炎和束支阻滞等可使重叠区增宽,即出现J 点从基线向上偏移、形成一定的幅度、持续一定的时间、呈圆顶状或驼峰状,并常起始于R波的降支处,这种特殊形态波称之为J波。目前公认的J波诊断标准是J点抬高大于0.1mV，持续时间大于20ms，可诊断为J波。J波形成常伴ST段的起始部或全部的抬高。异常J波包括低温性J波、高钙性J波、神经源性J波、早期复极综合征及特发性J波等，其可引发不同的心律失常，严重可引发心脏性猝死。冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时,心电图可以出现新的J波或使原来存在的J波振幅增高或时限延长时, 称为缺血性J 波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期的心电图改变[1]。
2 缺血性J波的发生机制
20世纪90年代，作为Antzelevitch 的学生, 严干新在一系列开创性的研究中逐步证实心电图J 波的细胞学及分子学发生机制。其研究发现J 波与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对应[3]。而心外膜心肌细胞动作电位的1 相切迹与Ito电流(瞬时外向钾电流)相关[4]。经过艰苦不懈的基础研究, J 波的发生机制最终得到确认, 即J 波形成的分子学机制是Ito 电流增强的结果。其细胞学电生理机制是各种因素(生理及病理性) 使跨室壁的电压梯度、复极的异质性及离散度加大而最终形成J 波。冠心病心肌梗死患者出现J 波其机制可能是梗死心肌丧失了正常的心电活动, 缺血心肌及其心外膜心肌和M 细胞动作电位可出现明显缩短, 平台期消失, 过早复极而出现J 波。而室性心动过速的发生是室壁心肌电活动非同步性造成的, 其机制可能是缺血心肌的心外膜心肌和M 细胞动作电位出现明显缩短, 平台期消失, 而其他正常心肌的心外膜心肌和M 细胞动作电位正常或出现延长, 平台期明显, 两者之间出现显著的电压梯度, 易于形成2 相折返[5，6], 从而造成室性心动过速, 严重者发生猝死。
3 缺血性J波的临床特性
目前已知的J波异常分为低温性J波及非低温性J波。而缺血性J波常见于变异型心绞痛、冠脉造影与PCI术中及急性心肌梗死超急期等[7]。缺血性J波的临床特性如下：同低温性J波大小与体温呈负相关一样，缺血性J波呈慢频率依赖性，形态多变，并可归纳为有明显J 波的缺血性J波,J T 部分融合J 波尚可分辨的缺血性J波,和J T 完全融合J 波不可分辨的缺血性J波等三种类型,而且以第三种最为多见，可高达78.3%[8]。国内外许多研究结果发现，J波发生的导联与心肌缺血导联基本相同，有时出现导联的范围大于心肌缺血心电图改变的范围。一般J波以Ⅱ或V6导联最常见(85%)，心绞痛与心肌梗死患者发生缺血或梗死在下壁者, J波多出现在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;在前壁者, J 波多出现在V2、V3、V4、V5 导联。急性心肌梗死的患者J 波比较大,发生室速、室颤患者的J波也较高大。在连续多份的心电图检查中，J波可呈现大、中、小的动态改变。J波出现的时间可在缺血的同时，亦可能间隔一段时间后出现。因心外膜与心内膜之间的跨室壁电位差的方向指向心外膜,指向位于心外膜的心电图记录电极,所以除aVR导联外, J波在其他导联都为直立。与急性心肌缺血的超急期T波改变一样,缺血性J 波的持续时间可以很短,有时1 min内就有较大的变化, J 波振幅可从高变低或变窄。由于持续时间较短,常能引起诊断的疏漏。但有时缺血性J波能持续几小时,甚至更长。
缺血性J波有多种类型的心电图表现[9]：(1)单独出现:单纯缺血性J波是指心肌缺血发生时,心电图部分导联仅出现J波,这种情况容易识别与诊断,尤其有前后心电图做对照时更是如此。缺血性J波常和ST段抬高先后出现,伴发的ST段抬高可呈多种形态,使两者的组合也出现多种类型，如有明显J 波,J T 部分融合J 波尚可分辨,J T 完全融合J 波不可分辨等三种类型,而且以第三种最为多见。(2)与ST段抬高同时出现:心肌缺血发生后当伴发的ST段呈下斜型抬高时,两者的组合就形成类似Brugada波样的心电图改变。除此以外,还可能形成墓碑样改变。(3)与其他心电图改变同时出现:缺血性J波还能与T波电交替同时出现,由于这两种心电图改变均提示患者存在着心电不稳定,因而发生恶性室性心律失常甚至猝死的几率明显增加。
4 缺血性J波的临床意义
缺血性J 波是心脏电功能极不稳定的敏感指标，也是猝死高危的心电图预警指标[9]。不稳定型心绞痛亦可出现缺血性J波[10]。据报道，缺血性J波与急性出血性疾病也有一定关系[11]。近年来，缺血性J波成为猝死预警的一个心电图心室复极的新指标。缺血性J波与恶性心律失常密切相关。国外有资料表明,每年100万急性心肌梗死的患者中, 20%～25%的患者死于缺血早期的室颤[12]。心脏性猝死的病因中冠心病占70%～80%,其中急性冠脉综合征占50%～60%,因此认识急性冠脉综合征超急期的J 波和心电图特征具有十分重要的早期诊断和治疗价值[13]。动物实验证实J波可出现在心肌梗死的超急期[7,14]，因此临床医师及时发现心电图的缺血性J波，对患者的预后有一定帮助。
4.1 缺血性J波与恶性室性心律失常的关系
有研究表明危及生命的室性心动过速(VT)患者其心电图(ECG)有J 波样改变[15，16]。急性心肌缺血、心肌缺血缺氧，代谢产物增多，缺血心肌丧失了正常的电活动，梗死心肌及其心外膜心肌和M细胞动作电位可出现明显缩短，心肌动作电位的2期即平台期消失，过早复极而出现J波。另外有研究证实J波的致恶性心律失常的触发活动和2相折返(即R on T)间有相同的病理基础。国内很多研究表明，急性心肌梗死患者心电图出现J波，其临床情况较差，且其恶性心律失常发生率明显增加，并且可能引发心室纤颤和心脏性猝死。
4.2 缺血性J波与PCI术的关系
随着PCI技术的不断成熟及人民经济水平的提高，行PCI术治疗的急性心肌梗死的患者人数呈指数递增样增加。冠脉造影与PCI术的广泛开展使临床医生对冠脉病变的认识,对冠心病心电图的诊断与解释起到巨大的推动作用。但在介入操作及治疗过程中，难免对冠脉血流、冠脉的组织结构发生不良影响，甚至明显的损伤。郭继鸿报道的病例[1]中显示，在行PCI术时，会无意阻断某部位的冠脉血流，诱发出缺血性J波，如立即解除阻断的血流，缺血性J波很快消失，这一方面提示我们缺血性J波在急性心肌缺血时会出现，另一方面告诉我们在PCI过程中要注意若出现J波要认识可能为冠脉血流被阻断所致，并采取相应急救措施，防止恶性心律失常的发生。基础及临床研究表明，心电图J波的改变与冠脉造影相关性甚好[12,17]。而含有缺血性J波的导联与心肌缺血导联相关性亦较好。因此，在急性心肌梗死极早期诊断过程中，梗死相关导联心电图出现J波及J波改变对判断病变血管有重要意义。
5 缺血性J波的临床诊断及对急性心肌缺血患者的预后的判断
5.1 缺血性J波的临床诊断
5.1.1 缺血性J波的诊断标准
即是公认的J波的诊断标准：必须具备以下4条：(1)J点抬高，J波形成(时限超过20ms，振幅大于0.1mV);(2)J波和抬高的ST段与T波上升支融为一体，且呈弓背向下抬高;(3)J波存在于相关的2个及以上导联;(4)QT间期正常(≥350ms，且≤440ms)[18]。J波位于QRS波群的终末与ST段起始部位，是心室复极在心电图上的表现之一。
5.1.2 缺血性J波的鉴别诊断
临床上J波的诊断，一定严格标准，紧密结合临床病人的具体情况进行鉴别诊断。(1)在体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血时，J波明显增宽、增高，预示可能发生致命性的恶性心律失常，称为“病理性J波”。(2)临床最多见的是无症状的青壮年健康人，是“功能性J波”，可诊断为早期复极综合征。(3)对40岁以上的男性、有症状的病人，要特别警惕急性冠脉综合征超极期的可能性，唯一办法是严密监护，每5～10min复查心电图。(4)有症状的病人还可能有Brugada综合征、特发性室颤、急性心包炎、心肌病、食管炎、各种感染等。
5.2 缺血性J波对急性心肌缺血患者预后判断的意义
在2007 年10 月第十八届长城国际心脏病学会议上, 北京大学人民医院郭继鸿教授介绍了有关缺血性J 波的研究进展，指出急性心肌梗死患者心电图新出现缺血性J 波高度提示发生了严重心肌缺血,心电极不稳定, 应紧急采取措施预防恶性事件发生。部分急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J 波,数小时后才出现典型心肌梗死的其他心电图表现。临床资料研究表明[19,20]，急性下壁心肌梗死合并J波者，近期预后较差，且其恶性心律失常发生率明显增加，并且可能引起室颤及猝死。另外，缺血性J波也是近来提出的心室电风暴的预警性心电图表现。故如能结合病史,仔细分析和测量12导联心电图QRS波群,尤其与对照的心电图仔细比较时, 缺血性J 波的诊断并不困难, 重要的是临床医生要有清晰的诊断意识。
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