一期切除吻合在急性梗阻性左半结肠癌术中的临床研究

【摘要】  目的 探讨一期切除吻合在急性梗阻性左半结肠癌术中的临床应用。方法 回顾性分析 39 例急性梗阻性左半结肠癌患者的临床资料。结果 39例均痊愈出院，术后并发切口感染 5 例，腹腔感染 2 例，1 例发生吻合口瘘。结论 一期切除吻合在急性梗阻性左半结肠癌术中的临床应用是安全可行的。

【关键词】  结肠癌;肠梗阻;结肠灌洗

【Abstract】 Objective To explore the safety and feasibility of one-stage resetion and anastomasis in emergency surgery for acute obstruction of the left-sided colonic carcinoma.Methods The clinical data of 39 patients who accepted one-stage resetion and anastomasis were analyzed retrospectively.Results All the patients were cured, but 5 cases with incision infection, 2 cases with abdominal cavity infection, and 1 case with anastomasis fistula.Conclusion One-stage resetion and anastomasis in emergency surgery for acute obstruction of the left-sided colonic carcinoma is safe and effective clinically.

　　【Key words】 colonic carcinoma; intestinal obstruction; clonic irrigation

　　临床上，结肠癌并发急性肠梗阻较为常见，一般需行急诊手术处理。右半结肠急性梗阻行一期切除吻合已被广泛应用，但由于左半结肠肠壁较薄、血供差及细菌含量高，肠道准备不充分易发生吻合口瘘等并发症，因此急诊手术方式仍存在争议。本院于2000年6月-2010年3月对 39 例左半结肠癌并急性肠梗阻患者行一期切除吻合术,效果满意,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组39例，男27例，女12例;年龄33～77岁，平均58岁。全组患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等急性机械性肠梗阻症状，出现梗阻症状至就诊时间6h～10天。体检可见腹部膨隆，部分患者可见肠型及蠕动波，腹部压痛均呈阳性，部分患者伴有反跳痛。39例患者术前均行腹部立位平片检查证实为低位肠梗阻，阳性率100%。39例患者均经禁食水，持续胃肠减压及纠正水、电解质失衡等积极术前准备后行急诊剖腹探查术，术中均证实为左半结肠癌所致的完全性肠梗阻，其中肿瘤位于结肠脾曲15例，降结肠7例，乙状结肠17例。术后病理检查均证实为结肠腺癌。

　　1.2 手术方法

　　先探查癌肿部位及病变情况，确定可行根治性切除。然后按左半结肠根治术方法充分游离并切除病变结肠段及其系膜、区域淋巴结，移除标本。远断端用络合碘消毒后纱布包裹予以保护，近断端充分套入腹腔镜用一次性无菌塑料套内，周围固定牢靠，以免断端或肠内容物移除污染手术台，塑料套远端置于手术台下污物桶内。切除阑尾,从阑尾残端插入一根双腔导尿管，结扎固定，用3～6L生理盐水反复灌洗结肠,直至流出液清澈为止，拔出导尿管，结扎并荷包包埋阑尾残端。移除塑料套，近端结肠再切除约 2cm，两断端均用络合碘消毒后行结肠端端吻合。最后用生理盐水稀释的络合碘反复冲洗腹腔，分别于吻合口旁及盆腔底部各放置腹腔引流管一根。术后应用广谱抗生素及营养支持治疗。

　　1.3 结果

　　本组 39 例急性左半结肠癌性梗阻患者均顺利完成一期切除吻合术，其中术后并发切口感染 5 例，腹腔感染 2 例，1 例发生吻合口瘘，经非手术治疗治愈。39 例均痊愈出院，无死亡病例。

　　2 讨论

　　急性梗阻是结直肠癌常见并发症，文献报道约15%～20%结肠癌患者表现为急性机械性梗阻症状[1]，是临床常见的急腹症，往往需要急诊手术治疗。右半结肠急性梗阻行一期切除吻合的观点已被广泛接受，但由于左半结肠肠壁较薄、血供差及细菌含量高，肠道准备不充分易发生吻合口瘘等并发症，因此急诊手术方式仍存在争议。

　　近年来，随着外科手术技术的提高和术后强效广谱抗生素的应用以及肠外营养支持治疗的加强，一期切除吻合术已逐渐被外科医生应用于治疗急性左半结肠癌性梗阻，并取得理想临床效果。Lee等[2]将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例进行比较，结果显示一期切除吻合的吻合口瘘发生率分别为5.2%和6.9%(P=0.77)。Hsu[3]报道127例左半大肠癌并梗阻行一期切除吻合病例，仅3例(2.3%)发生吻合口瘘。本组左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合术39例，吻合口发生率2.56%(1/39)，与上述文献相近。总结本组病例的临床资料并结合文献报道[4～6]，在临床上采用一期切除吻合术治疗左半结肠癌性急性梗阻时应注意以下几点: (1)严格掌握适应证。要选择年龄较轻，病程较短, 术前一般状况较好的病例，如患者年龄较大,梗阻时间长,一般情况差，最好采用分期手术或永久造口术。(2)术中肠管减压和灌洗非常重要，通常在切除肿瘤后经阑尾根部行近端结肠灌洗，排空梗阻肠段，然后再行结肠吻合。Hennekine等[7]报道93例左半大肠癌并梗阻急症手术病例，术中灌洗组死亡率明显低于非灌洗组。(3) 加强围手术期处理。术前积极纠正水、电解质失衡,补充血容量，静脉高营养及有效预防感染。(4) 术中要严防污染。笔者所采用的术中结肠灌洗法既可有效防止肠内容物污染腹腔、切口及手术台，又符合“无瘤”原则。吻合后以络合碘加生理盐水反复清洗腹腔，可有效防止腹腔感染。(5)确认吻合口血运良好、无张力。术中、术后扩肛，使肛门括约肌处于松弛状态，保证下段通畅。

　　总之,对左半结肠癌并急性梗阻实施一期切除吻合术，只要严格掌握适应证，病例选择适当，术中彻底结肠灌洗，排空肠腔，术后加强抗感染及营养支持治疗，临床上是安全可行的。

【参考文献】
  　1 Trompetas V.Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction.Ann R Coll Engl,2008,90:181-186.

　　2 Lee Y M, Law W L, Chu K W, et al. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. Am Coll Surg,2001,192(6):719-725.

　　3 Hsu T C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg,2005,189(4):384- 387.

　　4 Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F,et al.Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum,2005, 48:205-209.

　　5 Turan M, Ok E, Sen M, et al. A simplified operative technique for single-staged resection of left sided colon obstructions: report of a 9-year experience. Surg Today,2002,32:959-964.

　　6 Patriti A, Contine A, Carbone E, et al. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon. Colorectal Dis,2005，7:332-338.

　　7 Hemmekine-Mucci S, Tuech J J, Brehant O, et al. Management of obstructed left colon carcinoma. Hepatograstroenterology,2007,54(76):1098-1101.