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胆囊切除术（Cholecystectomy）
转自37度医学网
[适应证]
1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。
2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。
3.胆囊结石。
4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。
5.胆囊良性肿瘤、息肉。
6.胆囊恶性肿瘤。
7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。
8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。
[术前准备]
1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。
2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。
3.术前插胃管。
4.手术区备皮。
[麻醉]
可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。
[体位]
平卧位，右腰部加垫以充分显露右上腹部。
[手术步骤]
1.切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口（图1）。
| 图1 |
2.探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。
探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带（图2），用适当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。
| 图2 |
如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线浆肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出（图3），使胆囊的体积缩小，结扎荷包。
| 图3 |
提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开（图4），直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带（图5、6）。
| 图4 |
| 图5 |
| 图6 |
用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布（图6），此时可以进一步探查胆总管，左手食指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变（图7），同时探查胰头处有无病变存在。
| 图6 |
| 图7 |
3.切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊管开始的胆囊切除术，另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆囊动脉时较难。
⑴从胆囊管开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提（图7），注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管（图8）。
| 图8 |
用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏1cm左右（图9）。
| 图9 |
| 图10 |
向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开（图10），用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管（图11），用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁，要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。将胆囊管完全分离出来（图12）。
| 图11 |
| 图12 |
注意上拉胆囊颈时，易使胆总管上端成角，易误认为胆囊管而结扎（图13），故上提胆囊颈时力量要适中，不可使胆总管成角。
| 图13 |
取2把中号止血钳，一把距胆总管0.3～0.5cm处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把止血钳，在两钳之间将胆囊管切断（图14）。
| 图14 |
残端先用7号线结扎，之后再用4号线贯穿缝扎（图15），以防线结脱落，胆汁外漏。
| 图15 |
| 图16 |
继续向深部分离，可以找到胆囊三角区的另一重要结构——胆囊动脉（图16），继续分离动脉周围的结缔组织，将其完全游离出来，并同时解剖出肝右动脉，进一步明确二者的关系（图17），尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住（图18），于两钳之间将其切断，残端用7号线结扎，并用4号线缝扎（图19）。
| 图17 |
| 图18 |
| 图19 |
一般应该先处理胆囊管后再处理胆囊动脉，也可以先分离出胆囊动脉，处理完动脉以后再分离胆囊管。操作中一旦遇到胆囊动脉出血，可以压迫肝固有动脉以控制出血（图20）。
| 图20 |
胆囊动脉、胆囊管处理完以后，用尖刀距肝1cm的胆囊浆膜上，将切口向胆囊底和胆囊体左侧延伸(图21），如果炎症明显，可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆囊，用止血钳向两侧及胆囊床分离，遇到出血予以钳夹止血，将胆囊自胆囊床上完整分离下来，注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。
| 图21 |
用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合，予以包埋。如果床面有渗血，可以填入几块明胶海绵，再间断缝合包埋（图22）。肝十二指肠韧带切口，可以用1号线间断缝几针，以使其腹膜化，减少术后粘连。
| 图22 |
| 图23 |
⑵自胆囊底开始的胆囊切除术：提起胆囊底部浆膜，距肝脏1cm切开浆膜（图23），向两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊，先行钝性分离两侧浆膜（图24），分离到胆囊床边缘时，提起胆囊底，自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来（图25），直至胆囊颈部。
| 图24 |
| 图25 |
小心、仔细分离出胆囊管（图26），于其内上方分离出胆囊动脉，并靠近胆囊将胆囊动脉切断，用7号线结扎残端，4号线缝扎（图27）。
| 图26 |
| 图27 |
提起胆囊，距胆总管0.3～0.5cm处将胆囊管夹住切断，残端先用7号线结扎，再用4号线缝扎。移走胆囊，用1号线将胆囊床两侧的浆膜间断缝合，以包埋胆囊床。用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口（图28）。
| 图28 |
4.关腹：用干净纱布将手术野中的渗液吸净，于网膜孔处放一根硅胶管引流，自右肋缘下引出腹腔外，并将其固定于皮肤上（见图22）。清理腹腔，清点器械、敷料，按常规缝合腹前壁各层。
| 图22 |
[术后处理]
1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。
2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般3～5天，胃肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普通饮食。
3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。
4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。
5.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后3～5天无增加，可以拔除引流管。
6.术后1周拆线。