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肩关节融合术

来源:www.windrug.com
摘要:肩关节融合术转自37度医学网[适应证]1。由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软......

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肩关节融合术

转自37度医学网

  [适应证]

  1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

  2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

  3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

  4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

  [禁忌证]

  除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

  1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

  2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

  3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

  [术前准备]

  1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

  2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

  3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

  4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

  5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。

  [麻醉]

  上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,头转向健侧,病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋,使病肩离开手术台[图1 ⑴]。

⑴仰卧、病侧肩垫高,肩关节前内侧切口 ⑵切开肱横韧带,分离肱二头肌

  2.切口、显露 用肩关节前内侧切口(见肩关节前内侧显露途径)。切口后端沿三角肌后缘适当后延4~5cm,以扩大显露。沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从锁骨、肩峰及肩胛冈上切下,连同皮瓣向后下翻转。在分开三角肌后缘时,应注意避免损伤经小圆肌下缘穿出的腋神经和旋后动脉,在前侧应保护在喙突及联合腱内后方下行的腋动、静脉及神经干。而后切开肱横韧带,分离并拉开肱二头肌腱长头[图1 ⑵],沿肱骨纵行切断肩胛下肌,再横行切开腱袖及关节囊,充分显露肱骨头与肩胛盂[图1 ⑶]。

⑶切开肩关节囊与腱袖,显露关节腔 ⑷凿除肱骨头和肩胛盂的软
骨面,露出正常松质骨面

  3.切除软骨面、关节内融合 如关节有病变,先外旋上臂,将关节脱位,切除有病变的滑膜及关节囊后,凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面[图1 ⑷];冲洗伤口,清除残留的软骨屑,复位关节。如关节面不对立,则尽量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接触。如关节面有缺损,或对应面大小很不相称,复位后很不稳定,可用1~2根克氏针或螺钉,从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内,内固定关节在功能位。

⑸凿开肱骨大结节 ⑹取肩峰骨滑行嵌入大
结节裂隙植骨,加强融合
图1 右侧肩关节融合术

  4.关节外骨移植加强融合 骨膜下剥离肱骨大结节,沿矢状面不全凿开大结节(保持其基底部与肱骨的连续性),以备植骨嵌入用[图1 ⑸]。然后,在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。剥离时须注意避免损伤位于肩胛切迹部的肩胛横动脉与肩胛上神经,将肩峰表面凿毛,而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的骨片,向下滑行嵌进大结节的裂口内,形成肩峰与大结节间的桥状连结[图1 ⑹]。此后,肩关节应由专人保持在功能位,关节间及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松质骨碎骨填充。检查无明显出血,关节融合位置合适后,即可复位肌肉瓣,钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外,逐层缝合。

  5.外固定 术后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢,保持肩关节于功能位(外展45°~60°、前屈15°~25°、外旋25°)及肘屈90°位。

  [术中注意事项]

  1.切开关节囊前,应仔细辨认喙突及起于其上的肱二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱。在其内下方有血管、神经束通过,应注意避免损伤。清除病灶时更应注意。

  2.肩关节融合后,上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成,故既要保证上肢有充分的外展、前屈功能,又要使上肢在术后能靠拢胸壁,获得良好休息。如肩关节融合的外展角度过大,上肢不能靠拢胸壁,日久容易引起肩胛后翘及前锯肌劳损。如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大,会影响病肢向下和外后方的活动。因此,肩关节融合应置于功能位。

  3.肩关节盂浅,本来不很稳定,切除关节囊及其周围韧带后更不稳定,容易脱位。因此,保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。方法有:①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。②应有专人保持关节于功能位置,直至外固定完成。最好术后先用上肢外展架固定,如有位置不妥,尚可及时调整,待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。③可在手术前预先制备躯干部位的石膏,分为前后两半,手术结束后,合拢躯干石膏,即时加作上肢石膏,既节省时间,又可减少肩关节活动。

  4.术中出血较多,保证输液,输血通畅,以防休克。

  [术后处理]

  1.严密观察病肢远段的血运,特别是石膏外固定的病人,可能因切口渗血、肿胀、石膏过紧而压迫血管,如有缺血性疼痛或血运障碍,应立即采取相应措施。

  2.肩关节脱位仍是术后应注意防治的一个重要问题。用外展支架暂行固定的病人,病肢要用枕头或沙袋垫好,以防位置变动,并需在石膏固定前摄X线片检查,如有变位,可用手法矫正。

  3.早期活动未固定的关节,以减少肿胀,防止肌肉萎缩。

  4.外固定10~12周,摄X线片检查证实骨性愈合者,进行理疗及锻炼。

作者: 自动采集 2005-4-8
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