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输尿管乙状结肠吻合术

来源:www.windrug.com
摘要:输尿管乙状结肠吻合术转自37度医学网输尿管乙状结肠吻合术有很多方法,每种方法各有利弊。②术后病人能自动控制大小便,无需使用尿袋。[手术步骤]以粘膜下隧道吻合法为例。分离、切断输尿管进入腹腔后用纱布垫将小肠覆盖、堵塞、推开,将输尿管前的后腹膜切开,露出输尿管,并于盆腔输尿管最低位或距病变......

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输尿管乙状结肠吻合术

转自37度医学

  输尿管乙状结肠吻合术有很多方法,每种方法各有利弊。这种手术有如下优点:①手术对病人损伤较小;②术后病人能自动控制大小便,无需使用尿袋;③腹壁没有瘘口。但由于尿粪合流并发症也较多。当病人趋于衰老时,少数病人亦可处于失禁状态。本手术只有在病人拒绝行回肠膀胱术而又需尿分流时才得施行。

  [适应证]

  1.膀胱癌膀胱切除后。

  2.完全型膀胱外翻

  3.难修复膀胱阴道瘘

  4.某些永久性尿失禁经成形术无效者。

  [术前准备]

  1.术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。

  2.磺胺胍1g,每日4次,连续服3日。或术前36小时开始口服链霉素,每6小时0.5g。

  3.术前数日可行200ml生理盐水灌肠1次,使其潴留并下地行走以试有无失禁状态。

  4.术前48和24小时,各服蓖麻油15ml。术前2日每晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml 1%新霉素直肠灌肠,清除肠腔污物。

  5.测血钾、钠、氯离子和CO2结合力。

  [麻醉]

  连续硬膜外麻醉或连续腰麻

  [手术步骤]

  以粘膜下隧道吻合法为例。

  1.体位 病人取仰卧头低位,使盆腔内的肠管向上移,便于操作。

  2.切口 耻骨上腹部中线偏左切口。

  3.分离、切断输尿管 进入腹腔后用纱布垫将小肠覆盖、堵塞、推开,将输尿管前的后腹膜切开,露出输尿管,并于盆腔输尿管最低位或距病变适当处切断,将远端结扎。近端输尿管内置输尿管导管暂时引流尿液,减少腹污染[图1 ⑴]。

⑴切开后腹膜,结扎远端输尿管,近端输尿管内插一输尿管导管 结肠带切口,粘膜下向两侧分离

  4.形成结肠带隧道 选择部位合适的乙状结肠段,在其上选择合适的结肠带作一长3~4cm的纵行切口,切开浆膜及肌层,在粘膜下层向两旁潜行分离各约1~1.5cm,使成一隧道[图1 ⑵]。注意止血,不要分破粘膜。

  5.修整输尿管近端 将输尿管近段分离,但不可将输尿管周围组织完全剥离,以免影响血运。输尿管近侧断端周围组织则需分尽,并纵行剪开1.5cm,然后将管口修成椭圆开的斜面,这样可使吻合口扩大3倍,保证引流通畅。

  6.吻合输尿管乙状结肠 在乙状结肠浆肌层的最下端将粘膜切一小口,与输尿管端椭圆形断面等大,将两处切口对齐,作端侧吻合,先用4-0铬制肠线将输尿管全层和肠壁粘膜层边缘的上下两角各缝一针,再作间断缝合约8~10针[图1 ⑶]缝合两缘。

⑶将输尿管近端修成椭圆形斜口,开始吻合 ⑷输尿管置于结肠隧道内固定数针

  7.缝合隧道 输尿管安置在隧道内后,将输尿管壁与隧道内肠壁肌层用细丝线固定2~3针,以减少吻合口张力[图1 ⑷]。然后,将肠壁的浆肌层用细丝线间断缝合4~5针,以包埋输尿管于隧道内[图1 ⑸]。

⑸隧道壁浆肌层缝合,并将内侧后腹膜缝在隧道外侧 ⑹将外侧后腹膜覆盖吻合口
图1 右侧输尿管乙状结肠吻合术(粘膜下隧道法)

  8.缝合后腹膜 最后将后腹膜切口内侧边缘缝合在吻合线的外侧,再将外侧后腹膜缝合在吻合线的内侧,使吻合处重新位于腹膜外[图1 ⑹]。

  一般先做右侧吻合,然后再在吻合口近侧的乙状结肠适当部位做左侧输尿管的吻合。

  [术中注意事项]

  1.在分离输尿管时,应注意保证血运,以免术后发生管壁坏死

  2.在进行输尿管乙状结肠吻合时,应注意将二者的粘膜层均缝到,以防术后漏尿。

  3.输尿管位置要摆正,防止扭转。

  [术后处理]

  1.术后病人放肛管(放在肛门以上9~11cm),保持引流通畅,如有堵塞,应将其取出,另外换管重新安放,3~4日后取出。

  2.禁食和胃肠减压3~4日。

  3.应用抗生素防止感染

  [术后并发症及其防治]

  1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症 输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。

  吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况,采取果断措施(如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等),方能挽救病人生命

  2.高血氯性酸中毒 发生率约占30%~48.5%,随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后,乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等,并由肾脏再度排出,使肾脏的排酸负担加重达两倍以上,以致肾小管去酸功能不健全,造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡

  对这类病人,定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常,应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后,失调症状仍有可能复发。

  3.肾功能不良 输尿管肠管吻合术后,肾脏的负担较术前增加,肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。

  4.钾的损失 输尿管乙状结肠结合术后,可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二:

  一是肾脏排出:尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害,主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出,但却减少了水和钾的再吸收,因而产生多尿和低钾。

  二是结肠的分泌:输尿管结肠吻合术后,尿内的钾在肠道内不吸收,同时术后排便的次数增多,因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。

  在用药物适当补充后,多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。

作者: 自动采集 2005-4-8
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