第四届北京国际TRI会演示病例——How far can we go with TRI? －Case1：复杂多支病变

北京友谊医院
术者:S.Saito、王雷、张宇晨
病例描述:
即往病史：
患者为女性，56岁。发作性胸痛二年，加重15天，收入院。心电图表现为I、II、avL、avF、V4~6 T波倒置；ETT(+)。既往有陈旧下壁心肌梗死、高血压病，高脂血症。诊断冠心病、陈旧下壁心肌梗死、不稳定性心绞痛。术前血管造影情况：
冠脉造影可见LM中远段30～40％节段性狭窄，LAD开口至近段80％弥漫性狭窄，钙化，血流TIMI～3级，LCX近段80％节段性狭窄，RCA近段至中段90～99％弥漫性狭窄，血流TIMI～1级，LCX→RCAd侧支循环2级（图1～4）。手术过程：
1、处理RCA病变：选用6F AL0.75指引导管至RCA开口，0.014×190cm Whisper 导丝通过病变至RCAd (图5)。沿GW送入1.5×15mm Ryjin 球囊以16atm×10s 反复扩张RCA近中段，扩张后血流TIMI－3级，可见RCA全程弥漫病变，RCA近中段残余狭窄70％－80％(图6)。沿导丝送入2.0×20mm Ryjin 球囊以16atm×10s 扩张RCA近中段3次，造影RCA近中段残余狭窄70％，中段远段弥漫性狭窄(图7)。送2.5×29mm Firebird 支架至RCA中段，以12atm×5s释放，造影支架扩张充分，RCA开口至支架近段残余狭窄80%(图8)，再沿导丝送3.5×13mm Firebird 支架于RCA开口，以16atm×12s释放，造影RCA近中段残余狭窄0％，血流TIMI－3级，中远段病变未处理（图9）。
2、处理LCX病变：选用6F BL3.0指引导管至LCA开口，分别送0.014×185cm BMW导丝至LAD及LCX远段（图10）；沿LCX内导丝送入2.0×20mm Ryjin Balloon至LCX病变，以14～16atm×5s 扩张后造影残余狭窄≧70％（图11），沿导丝送入2.5×18mm Firebird 支架至病变处，以16atm×10s释放，残余狭窄0％，血流TIMI－3级（图12）。
3、LCX病变处理结束后多体位造影分析LAD病变（图13、14），钙化严重，开口并累及LM，干预LAD病变需同时处理好LM分叉病变：
1) 沿LAD内BMW导丝送入3.0×20mm Ryjin 球囊至LADp，16atm×8s 反复扩张LAD开口及近中段，血流TIMI～3级，残余狭窄60％（图15）；送3.5×23mm Firebird支架至LAD，未能到位（图16）；拟沿导丝再次送入3.0×20mm Ryjin 球囊仍不能到达LADp病变；
2) 1.5×15mm Ryjin 球囊仍未能通过，将LCX内BMW导丝也送入LAD至LAD远段；换1.5×20mm Marveric球囊双导丝支撑下终于至LADp病变，分别以20－22atm×10s扩张4次（图17），再换用2.5×18mm （支架）球囊艰难送至LAD病变处，以16atm～18atm×10s扩张3次（图18），LAD近段仍可见明显残余狭窄（图19）；
3) 拟送入3.5×18mm Firebird 支架至LADp病变，仍不能到达病变，再次送入3.0×15mm Ryjin 球囊以16atm～18atm×10s扩张后支架依然不能到位；
4) 换3.0×15mm Kongou 球囊至LADp病变以24atm×10s 4次分别扩张LAD开口及近中段（图20），后3.5×18mm Firebird 支架终于送至病变处，以16atm～18atm×10s扩张释放（图21）。
5) 将LAD内两根BMW导丝之一撤除后送入LCX内，沿LAD内导丝送入3.5×23mm Firebird支架至LMd →LADo病变处，并与LAD内支架重叠2mm，以20atm×5s释放支架（图22、23），LMd →LADo病变残余狭窄0％，LCXo受累（图24、25）。
6) 0.014×190cm Runthough导丝至LCX并撤出BMW，送入2.5×15mm Ryjin Balloon至LCXo，3.0×15mm Ryjin Balloon至LADo；先以18atm×5s扩张LCXo（图26），最终分别12atm×10s对吻扩张LADo及LCXo（图27），造影血流TIMI－3级，结果满意（图28、31、34、35）。
7) IVUS分别探查LAD→LM，LCX→LM，证实LAD→LM支架扩张满意，贴靠良好，LCXo扩张充分结果满意（图29、30、32、33、36、37）。术后结果/结论：
术后造影LMd、LADo→p、LCXo、LCXm、RCA病变处理满意。
器械:6F AL0.75指引导管 ／Terumo
0.014×190cm Whisper 导丝 ／Guidant
1.5×15mm Ryjin球囊 ／Terumo
2.0×20mm Ryjin球囊 ／Terumo
2.5×29mm Firebird 支架 ／Microport
3.5×13mm Firebird支架 ／Microport
6F BL3.0指引导管 ／Terumo
0.014 X 185cm BMW导丝 ／Guidant
2.0×20mm Ryjin球囊 ／Terumo
2.5×18mm Firebird 支架 ／Microport
3.0×20mm Ryjin 球囊 ／Terumo
3.5×23mm Firebird支架 ／Microport
1.5×15mm Ryjin球囊 ／Terumo
1.5×20mm Marveric球囊 ／Boston
3.0×18mm Firebird 支架 ／Microport
3.0×15mm Ryjin 球囊 ／Terumo
3.0×15mm Kongou 球囊 ／Terumo
3.5×18mm Firebird 支架 ／Microport
3.5×23mm Firebird支架 ／Microport
0.014×190cm Runthough ／Terumo
2.5×15mm Ryjin Balloon ／Terumo


图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

图10

图11

图12

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图15

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图20

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