慢性闭塞病变

哈尔滨医科大学附属第一医院
术者:李为民
助手:李悦 杨树森
病例描述:
即往病史：
男患，45岁，胸骨后疼痛4小时入院。心电图 可见V4--V6 病理性Q波, II, III,avF导联可见ST段下移，T波倒置。否认高血压及糖尿病病史
入院诊断 冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死术前血管造影情况：
LM正常， LAD近中段弥漫病变，最重狭窄程度95%，LCXp，RCAp闭塞（见图1，2）。前次行右侧桡动脉入路，在临时起搏保护下，分别对RCAp，及LAD进行干预。Cordis 6FXBRCA Guiding 送至RCA开口，BMW导丝通过困难，更换PT inter- mediate graphix 导丝，导丝进入后，RCA近中显影（见图3）。Medtronic SPRINTER XP 2.0×15mm Balloon 分别以12～15atm分别从近端至远端进行预扩5次，血流部分恢复，送入Firebird 2.5×29mm stent ，在近端以14atm×10s×1释放，造影示近端血流恢复，远端仍无血流（见图4）。继续推送导丝，进入远端困难，无法判定是否在真腔。LAD：Cordis 6FXBC 3.5Guiding送至左冠口，BMW导丝通过困难更Cross-it200XT(GUIDANT)导丝至LAD远端，Medtronic SPRINTER XP 2.0×15mm Balloon 以14 atm×5s×1在LAD近中段预扩张，然后送入TAXUS EXPRESS 2.75×32mm stent, 以14 atm×10s×1释放（见图5），造影血流TIMIII级（见图6）。手术过程：
（二次PCI过程）RCA为弥漫CTO，闭塞时间不详，RCAp已植入Firebird 2.5 X 29mm stent。穿刺双侧股动脉进行干预：从右股动脉穿刺，送入6F动脉鞘管，送入Amplatz L1 Guiding至RCA开口，从左股动脉穿刺，送入6F动脉鞘管，送入JL4.0造影导管（见图7），双侧造影显示RCAm～d闭塞，末端见左向右逆向血流（见图8）。RCAp及LADpm 支架内无狭窄。送BMW导丝至RCAd （见图9）,微导管SP micro-catheter (Terumo)送至RCAd,交换导丝,送入Miracle 6g Guide wire(Asahi)导丝至后降支，Terumo Ryujin1.25 X 15mm balloon, 由RCAd至RCAp12～16atm X 5s X 4预扩，血流TIMIⅠ级（见图10），远端显影不充分，再用Terumo Ryujin2.0 X 15mm balloon, 由RCAd至RCAp14～20atm X 5s X 4预扩，见RCA前向血流恢复，RCAd为弥漫病变，左室后侧支开口闭塞（见图11），交换导丝，BMW导丝至左后降支，试用Miracle6导丝开通左室后侧支，未成功（见图12）。PT导丝送至左室后侧支开口，Terumo Ryujin1.5 X 15mm balloon于左室后侧支开口14 atm X 5s X 1预扩，见血流改善。沿BMW导丝送入支架近端受阻，Terumo Kongou 3.0 X 15mm高压balloon于RCA原支架处22 atm扩张（见图13，14），送入Firebird 2.5 X 29mm stent 于左后降支病变处12 atm X 10s X 1释放，再送入Firebird 2.5 X 23mm stent 与远端stent，重叠约3mm,以14 atm X 10sX 1释放, 再续3.0 X 33 mm Firebird stent于中远段16 atm X 10s X 1释放,造影显示近端支架与中远段支架相邻处有80%局限性狭窄, 送入Firebird 3.0 X 23mm stent16 atm X 10s X 1释放,造影血流TIMIⅢ级,无残余狭窄（见图14，15，16，17，18，19，20），术毕。术后结果/结论：
术后患者无心绞痛发作，生命体征平稳。介入治疗基本成功。
器械:导引钢丝：PT inter- mediate graphix 　
PT导丝
BMW导丝(GIDANT)
Miracle 6g Guidewire(Asahi)
SP micro-catheter (Terumo)
导引导管： 6FXBC 3.5Guiding（Cordis）
6FXBRCA Guiding（Cordis）
　　　　　6FXBRCA Guiding（Cordis）
Amplatz L1 Guiding (Medt ronic)
球囊 ： SPRINTER XP 2.0×15mm （Medtronic）
Ryujin 1.25X 15/ 2.0X 15/ 1.5 X 15mm (Terumo)
Kongou3.0 X15mm (Terumo)
鞘管 ：6F动脉鞘管
支架 ：Firebird 2.5 X 29mm(Microport)
TAXUS EXPRESS 2.75 X32mm(BOSTON)
Firebird3.0 X 23/ 2.5 X 29/ 3.0 X 33/ 2.5 X 23mm (Microport)


图1

图2

图3

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