上海市交通大学附属第一人民医院
术者:周国伟
助手:徐浩， 朱亚娟
病例描述:
既往病史： 患者，男， 67岁。 主诉“胸痛5个月”。 5个月前出现下壁心肌梗死，当时出现急性肾功能衰竭、无尿，经治疗后肾功能恢复正常。
入院诊断：
冠心病 陈旧性下壁心肌梗死
术前造影：
LM：未见异常。LAD、LCX无明显狭窄；左冠提供侧支循环至RCA逆行显影。 RCA 近开口即完全闭塞。推测闭塞段大于50mm。
手术过程：
第一次PCI〔20061017〕：选择6F AL0.75指引导管，在Maverick OTW（over the wire）1.5*15mm球囊辅助下先尝试送Miracle 6g不能通过闭塞段，将Miracle 12g送至RCA远端，对侧造影见导丝远端位于血管腔外，放弃尝试。术后床边心超提示无心包积液。
第二次PCI 〔20061129〕：选择6F AL1.0指引导管，在 OTW 1.5*15mm球囊辅助下反复交替使用Miracle 6g、Crosswire NT导丝、Miracle 12g、Rinato (Asahi)导丝，最终将Crosswire NT导丝送至RCA远端。对侧造影多体位透照确认导丝远端位于血管真腔后，OTW 1.5*15mm预扩张造影见Crosswire NT导丝中段部分可能位于内膜下，保留该导丝，重新用OTW球囊辅助将Miracle 12g送入血管真腔，确认无误后将Crosswire NT导丝从假腔撤除，把Miracle 12g交换为Crosswire NT，2.5*15mm球囊预扩张后重叠植入三枚支架。
术后结果/结论
RCA支架植入处无残余狭窄，血流正常。
手术器械〔第二次PCI〕
5F JL3.5 Guiding Catheter (Medtronic)
6F AL1.0 Guiding Catheter (Cordis)
Rinato GW 0.014''×175cm (Asahi)
Crosswire NT GW 0.014''×185cm (Terumo)
Miracle 6.0g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Miracle 12.0g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Maverick OTW（over the wire）1.5×15mm Balloon (Boston Scientific)
Ryujin 2.5×15mm Balloon (Terumo)
Partner 3.5×36mm 两枚支架 (乐普公司)
Taxus Liberte 3.0×20mm (Boston Scientific)
讨论
1. 该患者RCA闭塞处无明显残端且靠近开口，闭塞段很长，开通的成功率较低。
2. 第一次PCI将导丝误送至血管腔外，幸好未扩张破口，没有酿成严重不良后果。
3. 第二次PCI成功将导丝远端送至血管真腔，但扩张后发现该导丝部分位于内膜下，此时固然可以植入支架，但如果将支架植入血管真腔会更安全；故此采用平行导丝技术将Miracle 12g送入真腔后植入支架。
4. 该病例说明初次尝试失败的CTO病变可能在第二次尝试下获得成功，但需要术者有一定的技术和足够的耐心。
器械:手术器械〔第二次PCI〕
5F JL3.5 Guiding Catheter (Medtronic)
6F AL1.0 Guiding Catheter (Cordis)
Rinato GW 0.014''×175cm (Asahi)
Crosswire NT GW 0.014''×185cm (Terumo)
Miracle 6.0g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Miracle 12.0g GW 0.014''×175cm (Asahi)
Maverick OTW（over the wire）1.5×15mm Balloon (Boston Scientific)
Ryujin 2.5×15mm Balloon (Terumo)
Partner 3.5×36mm 两枚支架 (乐普公司)
Taxus Liberte 3.0×20mm (Boston Scientific)
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图10
作者：
2007-7-10