郑州市第七人民医院
术者:刘怀霖 于力
助手:赵育洁 王瑞敏
病例描述:
既往病史：患者，男，42岁，“突发持续胸痛2小时”急诊入院。无
高血压及
糖尿病史，吸烟20年。体型肥胖，Bp110/70mmHg，ECG：V1—V4 ST段明显抬高，无q波。血肌钙蛋白（+）。治疗方案：急诊CAG+PCI。
术前造影情况(2007年2月10日)
RCA近段内膜不光滑，无狭窄病变（图1）。用JL4造影导管行LCA造影时导管不易入LCA开口。在主动脉窦造影示LCA开口位于左窦右后，同时显示LAD近段以远100％闭塞，LCX正常（图2、3）
手术过程：
1、因考虑JL4造影导管不易入LCA，故选择XB指引导管，经反复调整不能进入LCA开口，改换AL指引导管亦然（图4）。
2、此时手术开始已25分，患者仍胸痛，复习CAG后考虑JL4造影导管前端较柔软，为尽快开能LAD血流，重新使用JL4造影导管反复调整前端进入LAD（图5）
3、直接经JL4造影导管顺利置入BMW导丝并用2.5mm×20mm Maverick球囊8atm扩张LAD病变（图6）
4、扩张后造影显示LAD近段50％～60％节段性狭窄，中段慢血流，远端无复流。故于LAD内注入尿激酶20万ｕ，替罗非班20ml，硝酸甘油200ｕg，重复造影近中段血流恢复至TIMI 3级，远端无复流减少（图7）。ECG V1-V4 ST段回落并间段出现交界区心律，胸痛明显缓解。
5、本拟将6FJL4造影导管更换为同型指引导管再置入支架，考虑到指引导管不易进入LCA且造影管此时已深插至LAD起始部，且病变节段较直狭窄又不重，故试将3.5×28mmTITAN stent直接经6FJL4造影导管送入，虽然通过导管前端弯曲部时有些阻力，但略加用力即推出导管达病变部位（图8），18atm释放支架（图9）。
手术结果：LAD支架扩张满意，无残余狭窄， LAD血流大部已恢复至TIMI 3级（图10）
讨论：
1、本例较年轻，平时无心绞痛，突发心梗，应争分夺秒开通闭塞血管，挽救心肌。
2、LCA开口起于左窦右后，JL4造影导管及XB、AL指引导管置入不顺利，可能与主动脉根部较宽及LCA开口较偏有关。
3、在指引导管置入不顺利情况下，改用JL4造影导管反复调整进入LAD，为争取时间未再更换指引导管而直接经该管顺利完成PCI。提示术中要根据病变情况灵活运用器材，不能一成不变，应时刻以尽快开通肇事血管为原则。
4、如患者病变较重，血管迂曲或选择药物涂层支架不适于此法。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
作者：
2007-7-10