沈阳军区总医院
术者:韩雅玲
助手:王耿 王斌
病例描述:
即往病史:
患者男性，66岁。发作性胸闷、气短2年，加重半月。于2007年3月22日于LAD中段植入Taxus Liberte 3.0x32mm支架一枚,于RCA中段植入Taxus Liberte 3.5x24mm支架一枚。LCX远段CTO病变。
术前血管造影情况(图1):
LM口部20％狭窄，LAD、RCA原支架内无狭窄。LCX近段70%狭窄，远段100％闭塞，血流TIMI 0级，OM1口部90％狭窄，血流TIMI 3级；双冠脉造影RCA向LCX发出3级侧支，示CTO病变远端发出OM2。
靶病变特征：CTO＋双分叉病变，LM与LCX角度较大。
手术过程：
1． 选用7Fr EBU 3.75指引导管
2． 双冠脉造影，显示闭塞段长度（约20mm）及走行
3． PT2 LS送入OM1保护
4． 在1.5mm×15mm Maverick球囊支撑下，送Miracle 4.5g导丝未通过闭塞段，改用Miracle 6.0g 导丝通过闭塞段至OM2远端，对侧造影证实导丝走行于真腔
5． 以1.5mm×15mm Maverick球囊、2.0mm×15mm Maverick球囊预扩闭塞段后，以Fielder导丝交换Miracle 6.0g导丝至OM2远端，送PT2 MS导丝至LCX远端保护第二个分叉（病变处共3条导丝）
6． 以2.0mm×15mm Maverick球囊预扩OM1口部，以2.5mm×20mm Maverick球囊预扩张LCX近段-OM2近段
7． 支架治疗策略：标准CRUSH双支架技术处理LCX远段CTO病变-OM1口部分叉病变，单支架联合双球囊对吻扩张技术处理LCX远段CTO病变-OM2分叉病变：2.5mm×14mm EXCEL支架定位于LCX近段-OM1近段，其后3.0mm×28mm EXCEL支架定位于LCX近段-OM2近段（该支架近端长于OM1分支支架但未达LM内），先释放2.5mm×14mm支架，退出OM1内球囊、导丝，再释放3.0mm×28mm支架，退出LCX远段内导丝，将PT2 LS导丝穿过支架网眼重新至OM1内，将PT2 MS导丝穿过支架网眼重新至LCX远段
8． 以2.5mm×12mm Grip球囊、3.0mm×12mm Quantum Maverick球囊分别于LCX近段-OM1近段、LCX远段-OM2近段行高压对吻扩张
9． 以3.0mm×12mm Quantum Maverick球囊于3.0mm×28mm支架内行高压后扩张
手术过程图片：
图2：PT2 LS导丝至OM1内保护，Miracle 6导丝通过闭塞段。RCA对侧造影证实导丝位于OM2真腔。
图3：Fielder导丝交换Miracle 6导丝，球囊预扩闭塞病变后，PT2 MS导丝送至LCX远段保护
图4：采用CRUSH 技术处理CTO近端LCX-OM1分叉病变，采用单支架球囊对吻技术处理CTO远端LCX-OM2分叉病变：2.5mm×14mm EXCEL支架定位于LCX近段-OM1近段，3.0mm×28mm EXCEL支架定位于LCX近段-OM2近段
图5：12ATM先释放2.5mm×14mmEXCEL支架
图6：其后12ATM释放3.0mm×28mm支架
图7：将PT2 LS导丝穿过支架网眼重新至OM1内，将PT2 MS导丝穿过支架网眼重新至LCX远段后，2.5mm×12mm球囊（10ATM）、3.0mm×12mm球囊（12ATM）于CTO近端分叉处对吻后扩张
图8：2.5mm×12mm球囊（12ATM）、3.0mm×12mm球囊（14ATM）于CTO远端分叉病变处对吻后扩张
术后结果/结论（图9）：
CTO病变开通，成功且理想地处理了两处分叉病变（总手术时间1.5 h）
讨论：
该患者LCX病变的难点为病史2年的CTO合并CTO近、远端两处分叉病变，病变较硬， LM与LCX成角。选择并正确操纵Miracle 6.0导丝通过闭塞段，并应用对侧造影判断导丝是否进入真腔对于PCI成功至关重要。
近端分叉病变采用了CRUSH技术，远端分叉病变采用了单支架（CROSSOVER）策略。PT2 LS、PT2 MS导丝均成功穿过支架网眼重新进入分支，两处分叉病变均成功进行了对吻高压球囊扩张以使支架充分贴壁和使分支处支架网眼被充分扩张。术者对此例复杂CTO病变特征的正确识别、对治疗策略和器械的正确选择以及精准的操作是手术成功的关键。
器械:1． 7Fr动脉鞘（右股动脉），6Fr动脉鞘（左股动脉）
2． 7Fr EBU 3.75 指引导管, 6Fr JR4造影导管
3． 导丝：Fielder，Miracle 4.5，Miracle 6.0，PT2 MS，PT2 LS
4. 球囊：Maverick 1.5/15mm、2.0/15mm、2.5/20mm；Grip 2.5/12mm；Quantum Maverick 3.0/12mm
5. 支架： EXCEL 2.5/14mm、3.0/28mm
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
作者：
2007-7-10