北京安贞医院
术者:周玉杰
助手:曹政
病例描述:
病史：男性，60岁，活动后胸痛9个月。既往
高血压、血脂异常病史及吸烟史10多年。
冠脉造影结果：左主干中远段不规则狭窄，前降支近段完全闭塞，回旋支开口部狭窄90％，回旋支中段管壁不规则，右冠发育细小。（ 图1－3 ）
手术过程：穿刺右侧桡动脉，置入7F动脉鞘管，选用7F EBU 4.0 指引导管至左冠口，送0.014〞×190cm Runthrough NS 至回旋支远端，并送0.014〞×190cm Runthrough NS导丝至LAD但导丝无法通过LAD闭塞病变，沿导丝送入微导管至LAD近段，在微导管支持下Runthrough导丝顺利通过闭塞病变至LAD远端（图 4），利用微导管造影证实导管位于LAD真腔（图 5），前送导丝至LAD远端（图 6），回撤微导管，沿导丝送入球囊：1.5mm×15mm Ryujin至LAD原闭塞病变处，由远至近依次扩张（图 7），遂后送球囊2.5mm×20mm Sprinter至LAD病变处扩张 （图 8），复查造影示LAD恢复前向血流（图 9），沿LCX导丝送入3.5mm×33mm Cypher Select至LM-LCX（图 10），以14atm扩张释放，回撤球囊及导丝，送0.014〞×190cm BMW 导丝通过LM-LCX支架网眼至前降支远端，并沿导丝送入球囊：2.5mm×20mm Sprinter至LM-LAD，以12atm扩张 （图 11），回撤球囊，送3.0mm×33mm Cypher Select至LM-LAD，以14atm扩张释放 （图12），复查造影示支架释放满意，回撤球囊，送0.014〞×190cm BMW 导丝通过LM-LAD支架网眼至LCX远端后取 1.5mm×15 mm Ryujin扩张LCX开口部，（图 13），后送入3.0 mm×15 mm Sprinter球囊至LM-LCX，并送3.0mm×10mm Sprinter球囊至LM-LAD，同时以8atm行球囊对吻扩张（图 14），复查造影提示两枚支架均扩张满意，无残余狭窄、夹层等异常，LAD、LCX血流均达TIMI Ⅲ级 （图 15-16）。
本病例的技术要点：
1．该患者为左主干远端分叉病变合并LAD近段CTO病变，因此选择的策略是：先试图开通LAD闭塞病变，再处理LM远端分叉病变，若无法开通LAD闭塞病变，建议患者选择CABG治疗；结果成功开通LAD闭塞病变，最终实施冠脉支架术获得成功。
2．利用微导管处理CTO病变，有利于增强导丝的通过能力，本例正是借助微导管的作用导丝得以顺利通过闭塞病变；同时利用微导管还有助于导丝通过闭塞段后对真腔的判断，方便了术者的操作。
3．该病变LCX与LAD开口部均存在严重病变，因此应选择两枚支架的处理策略，且两分支血管近乎垂直，不适合选择Crush技术处理，鉴于LAD和LCX的参考血管直径与LM参考血管直径相近，因此该病变适合选择Culotte或改良T技术处理，但相比于改良T技术，Culotte技术的优势在于能够确保支架对于分支血管的完全覆盖，避免“区域丢失”现象的发生，所以我们最终选择了Culotte技术，术后的即刻结果也证明该术式的效果令人满意。
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作者：
2007-7-10