河南省郑州市第七人民医院
术者:刘怀霖 袁义强
助手:于力 赵育洁
病例描述:
病史：患者，女，70岁，反复发作劳力型心绞痛14年，加重2个月入院。无
高血压、
糖尿病史，甘油三脂偏高，心电图正常。
冠脉造影：LAD起始部100％闭塞，留可疑残端，LCX中段节段性狭窄，最重处狭窄90％（图1、2）。RCA近段60％局限性狭窄，远段于后降支分叉前狭窄90％，可见RCA与LAD间有丰富逆向侧支（图3、4），EF值正常（图5）。
治疗经过：
①经右侧股动脉置入7F STJL4指引导管达左冠口，再由左股动脉置入6F 3DRC造影导管达右冠口，两侧同时造影示LAD闭塞段约25mm（图6）。
②在RCA造影指导下将Cross 300导丝经LAD残端通过闭塞段达LAD远端真腔（图7、8）。
③用1.5×20mm Mavevrick 球囊沿闭塞段8-12 atm反复扩张，残余狭窄80％，血流Timi 2级（图9、10）。
④在LAD闭塞段远端置入3.0 partner 支架，14 atm 加压释放（图11）。
⑤将PLOT 50导丝送至LCX远端，沿导丝将1.5×20mm球囊送至病变处8atm加压预扩后置入2.75×20mm partner 支架并用14 atm 加压释放（图12）。此过程中病人出现心绞痛。
⑥保留LCX导丝，再沿LAD导丝置入partner 3.5×21mm 支架达闭塞段近端，部分与第1枚支架重叠后16 atm 加压释放，无残余狭窄， 血流Timi 3级，且LCX开口无影响（图13、14）。
⑦撤除钢丝，再从RCA造影，原与LAD的逆行侧支消失（图15）。
结果：LAD、LCX无残余狭窄，血流Timi 3级，无夹层、撕裂、穿孔等并发症，心绞痛症状缓解。
讨论：
①此例为老年女性，劳力型心绞痛病史长，但无心肌梗死，提示前降支系慢性闭塞。
②造影示LAD闭塞残端较细，且残端又分出一细小分支，故给判断是否系LAD残端造成困难。此时行左、右冠同时造影判断LAD闭塞段长度及指导钢丝前进方向有很大帮助。
③术中反复行RCA造影，通过侧支使LAD远端显影，有助于使导引钢丝保持在LAD真腔中。选择Cross 300导丝并在小直径短球囊支持下前进也是成功开通CTO的关键。
④因LAD闭塞段较长，若用一枚较长的支架虽然亦可覆盖病变，但顾虑通过病变困难致置入失败，故采用2枚不同直径的短支架串联置入病变处。操作过程中担心当置入第2枚支架后影响LCX支架的置入，故采取先置入LCX支架后再置入LAD近端支架。
⑤考虑到RCA近端病变不重，远端虽重但在末梢，故放弃介入治疗。
⑥术后患者劳力型心绞痛症状完全缓解，证明治疗策略是正确的。
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作者：
2007-7-10