点击显示 收起
第56届美国心脏病学会（ACC）年会于2007年3月24~27日在美国New Orleans召开，作为全球心血管界最具影响力的盛会之一，此次会议共有来自全球各地近3万名代表参加。与往届会议一样，本届ACC会议荟萃了当今心血管领域临床循证研究的最新成果和最具突破意义的技术进展，现将此次会议的几个热点问题做一简评。
一、 新型药物支架的临床研究荟萃
1．SPIRIT-Ⅲ研究 ——XienceTMV支架对主流药物支架的挑战
XienceTMV Everolimus的治疗效果已在前期的研究中得到证实，而SPIRIT-Ⅲ试验是第一个将此种支架和紫杉醇洗脱支架（PES）进行对比研究的大型临床试验，旨在评价XienceTMV支架是否具有与PES相似或更好的临床结果。
SPIRIT-Ⅲ试验在美国65个中心进行，研究共入选了1,002例接受冠脉支架治疗的患者，以2∶1比例随机分为XienceTMV组和PES组。为期9个月的随访结果显示：XienceTMV和PES组患者靶血管失败（TVF）的发生率相近（7.2% vs. 9.0%），但是XienceTMV组患者缺血导致的靶病变血运重建（TVR）有较强的减少趋势（2.6% vs. 5.0%）。两组患者在死亡、心肌梗死和支架内血栓方面结果类似。术后9个月时，XienceTMV组MACE事件的发生率较PES组低（4.6% vs. 8.1%）。术后8个月造影随访显示，XienceTMV组支架节段管腔晚期丢失显著降低（0.14 mm vs. 0.28 mm）；管腔直径狭窄率XienceTMV组为优（18.8% vs. 22.8%）；XienceTMV组在支架界定再狭窄方面也有降低趋势（4.7% vs. 8.9%）。
SPIRIT-Ⅲ试验的研究结果显示：与当前主流药物支架PES相比， XienceTMV支架能够更有效地降低造影证实支架再狭窄率，进一步改善患者的近中期临床预后。由此说明随着药物、多聚合物、支架平台的改进，药物洗脱支架也在不断发展，新型药物洗脱支架能够使冠心病患者获得更好的治疗效果。
2．ABSORB研究——生物可降解支架所带来的新希望
本届ACC会议上，来自荷兰 Erasmus Medical Center的研究者向与会者介绍了一种新型生物可吸收支架——BVS支架(the Bioabsorbable Everolimus-Eluting Coronary Stent System，BVS EECSS)的早期临床研究结果。这种新型的生物可吸收支架——BVS支架的药物成分为依维莫司（抗排斥反应的免疫抑制剂，支架平台选用生物可吸收材料——聚乳酸制成，因此支架在置入体内后一段时间后即可被机体吸收，支架置入段可恢复至血管的自然状态。
这项名为ABSORB试验的临床共在欧洲和新西兰的4个临床中心入选了30例接受BVS 支架治疗的患者，入选患例均为单支冠脉病变患者，研究的主要终点为装置操作成功率（device success）、手术成功率、严重心脏不良事件（MACE）和支架血栓的发生率。结果显示：BVS支架的装置操作成功率为93.5%,手术成功率高达100％，术后随访30天内无一例出现支架血栓或MACE事件，随访180天时MACE事件的发生率仅为3.3%（1例发生非Q心梗），无一例出现支架血栓事件。
虽然BVS支架的远期疗效及其安全性尚有待于后继的研究来证实，但ABSOB的研究结果初步证明了BVS支架具有良好的近中期效果和较好的安全性。这种新型支架的问世为解决目前药物洗脱支架所面临的一些问题带来了新的希望。
3．GenousTM内皮祖细胞捕获支架的应用前景令人看好
药物支架术后内皮化延迟是当前困扰药物支架临床应用的一大难题。本届ACC会议上来自荷兰Amsterdam大学的一项前期研究为解决这一问题提出了新的办法，即应用GenousTM内皮祖细胞捕获支架以缩短药物支架置入后的再内皮化过程。
GenousTM内皮祖细胞（EPCs）捕获支架的表面具有抗体（CD34+）涂层，可以吸引EPCs在此分化为有功能的内皮组织，因此这种方法可能有助于加速血管的修复过程，从而减少支架内再狭窄并预防支架相关血栓的形成。
在这项单中心研究中，共有87例冠状动脉狭窄的患者接受了GenousTM内皮祖细胞（EPCs）捕获支架治疗，术后6个月的随访结果显示：无一例死亡，仅1例在住院期间由于边支血管闭塞而出现心肌梗死，3例随访期间接受TVR治疗，初步研究的结果令人满意。
虽然这只是一项前期研究，但为我们解决药物支架置入后的血管内皮化延迟问题的提供了新的思路，GenousTM内皮祖细胞捕获支架已向人们显示了良好的应用前景。
4. 第二代药物洗脱支架光芒乍现
来自Duke University Medical Center 的Mitchell W.krucoff教授在ACC会议期间报告了COSTAR支架的研发情况。他称COSTAR支架为首个第二代DES支架，设计者对支架的三元素进行了全面的变革，支架材料由不锈钢转变为钴铬合金，使支架变得更薄，支持力更强。支架的Polymer为PLGA(Plylactide-co-glycolide),即目前广泛应用于外科缝合线的生物学可吸收材料，该载体可被水解为乳酸盐和羟乙酸盐。COSTAR支架特有的药物储存槽，由单向药物洗脱转变双向药物洗脱，由一种药物发展为两种或两种以上的药物洗脱。作为载体的Polymer从不可降解发展为可吸收，并从支架表面转移入药物储存槽中，从而在最大程度上保持了支架表面的光滑度，提高了支架的生物相容性。早前的临床研究结果显示：COSTAR支架在预防术后再狭窄方面效果与第一代药物支架相近，同时支架血栓事件的发生率要低于第一代药物支架。
二、升高HDL药物临床研究并未获得“1﹢1﹥2”的预期效果
HDL被认为是人体内有益的胆固醇成分，因此人们设想如果调脂治疗在降低LDL、甘油三酯的同时能够提高HDL的水平可能会使冠心病患者双重获益。
本届ACC会议上公布的RADIANCE研究评价了升HDL药物——torcetrapib在抑制冠脉斑块进展方面的治疗效果。Torcetrapib是胆固醇酯转换蛋白（cholesterol ester transfer protein，CETP）抑制剂，能够升高HDL的水平。试验中患者随机被分为torcetrapib联合阿托伐他汀治疗组及阿托伐他汀单独治疗组。服药1周和6个月时应用超声技术检测颈动脉内膜厚度以评价动脉粥样硬化的进程。结果显示：联用CETP抑制剂——torcetrapib可以有效升高HDL、降低LDL，但torcetrapib并不能抑制动脉粥样硬化的进程。
随后公布的ILLUSTRATE研究也评价了torcetrapib在抑制冠脉斑块方面的治疗效果。该研究共入选了1,188例冠心病患者，随机分为两组，其中torcetrapib组患者接受torcetrapib（60mg∕d）＋阿托伐他汀治疗，对照组患者接受安慰剂＋阿托伐他汀治疗，用药时间为2年，2年后再次行IVUS检查以观察患者冠脉斑块的进展情况。随访2年的结果显示：与对照组相比，torcetrapib组患者的HDL水平升高了61％，LDL水平降低了20％。但IVUS的检查结果却发现：与对照组相比，torcetrapib治疗并不能明显降低冠脉斑块的大小。这两项研究说明升高HDL的治疗策略并没有获得“1﹢1﹥2”的预期效果。
总之，本届ACC会议的热点仍集中在冠脉介入治疗领域，药物支架和裸支架是面对再狭窄还是面对DES带来的血栓风险似乎是一个永恒的争议，聪明的研究者已经退出了这场论争，将主要精力投入到支架的改进和革新之中。从目前的发展趋势来看，不锈钢支架被淘汰是大势所趋，研发新型药物支架可能是解决当前冠脉支架所面临问题的希望所在，涂层药物在具备抑制再狭窄作用的同时还要具备保护内皮的功能，支架平台和多聚载体可吸收、药物释放体系更为科学的支架可能是未来冠脉支架的发展方向。