4只羊，28名师生，一场罕见的实验室感染
中国近年来陆续发生实验室感染事件，东北农业大学实验室感染事件仅为冰山一角。“在全国，不光是大学，研究机构也存在实验室
管理问题，管理不够严格。”
一个潜伏多年的隐患，最终被4只山羊引发了。2010年12月，东北农业大学28名师生因做实验而被感染布鲁氏菌病（以下简称“布病”），近日被媒体
曝光，动物医学学院院长郑世名、党总支书记魏萍被免职。
因麻痹进而疏忽、管理不善的实验室安全问题浮出水面，而这起事故所引发的问题，不仅仅是东北农业大学的事故。
由羊到人的传播链
刘克祥已经在东北农业大学动物医学学院做了十几年的实验员工作。
他负责的工作是实验用品的购买、使用、维修和实验室管理等，他所在的科室每学年对牛做2次肢解实验，对羊做4次实验，其中2次是剖腹产。他只需要按照课时计划准备好牛羊即可。
2010年12月16日，他致电哈尔滨市青喜养殖场需要
采购2只
怀孕的母羊，东北农业大学应用技术学院也致电该养殖场，采购了2只羊。这4只羊都将用于学生实验。
因为这个养殖场可以提供多种大型动物，如狗、羊、牛等，所以，周边高校做实验时大多从此处购买。东北农业大学和它已有数十年的合作关系。
“我们没车运输，所以都是打电话给养殖场送过来。”刘克祥说。养殖场将羊送到学校，由实验员接收。按照《实验动物管理条例》的规定，养殖场应该主动给实验员提供4只羊的
检验检疫报告，但实际上并没有。
刘克祥自1997年从事实验员工作以来，都是这么操作的。因为没有出过事，也因工作惯性，他也从未向对方提出上述要求。
按照规定，即使养殖场提供了检验检疫报告，学校也应将山羊再养7日，再次检验检疫，若无传染疾病才能开展实验。但这一程序也一直被“疏忽”了。
中国农业大学动物布鲁氏菌病防控技术研究室吴清民教授认为，即使通过了检疫，现有技术也不能对实验的动物进行安全性筛选：“只要该动物做了布病疫苗的免疫接种，就很难将它和感染布病的动物区别开来。因为二者血清检测都呈阳性。”
“这是一个技术缺陷，我们正在研制新的疫苗及其鉴别诊断技术，将来可以将二者区分开来。”吴清民说。
因此，决定实验师生是否被感染的重要环节则在其后。
这批山羊第二日就进入了实验室。随后，2号羊感染了25名师生，3号羊和4号羊各感染2人和1人。
但因为事故发现太晚，当初的羊都已被处理，所以至今无法判断3号羊和4号羊是否也患布病，因为，3、4号羊和2号羊共用一个实验室，之后的感染或因实验室污染引起。
总共28名师生被感染。第一例被确诊感染布病的时间是2011年3月14日，那是一名动物医学学院的学生。消息传开后，很多之前就已发病，但不知病因的学生赶紧赴医院检查，结果都被确诊感染布病。最后确诊的一例是5月25日。
事故本可避免
应用技术学院畜禽生产教育0801班被感染的人数最多，共16人。
2010年12月19日上午8点钟，他们进入实验室。事后，学生们回忆，这间实验室和他们之前使用过的实验室很不一样。在大二时，他们做过很多小型动物的实验。
“这间实验室是最脏最乱的，桌椅摆放很乱，水池附近比较脏。”学生欧阳江（化名）说。
之前几日，老师冯新畅给他们上动物解剖学的理论课时，交代学生们做实验，需穿实验服、戴手套。班级团支书也做了这样的通知，但从未通知戴口罩。
他们在大二做实验时都穿上实验服，但很少戴手套。这应该是中国大学实验室的通病，一些老师在接受采访时称，学生对这类“疏忽”觉得习以为常。
“一直以来，学校都没有实验室安全方面的课程安排或培训，更没有讲到动物传染病传播给人的问题。”欧阳江说，“老师们只会提醒在使用刀具时，不要刺伤人；如有玻璃器皿摔碎了，不要被刺伤；在给老鼠做实验时，老师会提醒不要被老鼠咬到了等等。”
冯新畅则称，实验室安全制度是有的，但没有详细念给学生们听。这些制度就贴在实验室的墙上，但没有提醒学生们看。“这些年来一直都没有太规范。老师们对动物传染病的认识也不够。”冯新畅坦承。作为实验指导教师，冯已被给予了降级、记大过处分，调离教师岗位。
2011年12月19日，在学生们进入实验室时，一些人并未戴手套。戴口罩者只有三两人。
冯回忆称，他当时还提醒那些没有戴手套的学生，实验室里有手套。学生们的回忆则是这样的：这是他们第一次解剖大型动物，因此，在做这次实验前，有学生问冯新畅，是否需要做防护措施。老师并未否定。而是说：“我工作了30年，也有不戴手套的时候，也没出过事。”所以一些人放松警惕，摘掉了手套，因为戴手套不方便做实验。
冯承认自己这些年来确实有不戴手套做实验的时候。在这次实验过程中，冯也在没戴手套的情况下动手扒开羊的内脏，但他并没有被感染。
欧阳江原本戴着手套，但之后摘掉一只。她用手合上山羊睁着的眼睛，还扶过羊腿，拔过毛。
2号山羊被学生们牵出来时，高高瘦瘦的，颤巍巍的，眼神充满恐惧。学生被告知，它在前一天做过剖腹产。后来，他们在腹内发现一块纱布。
羊被固定、打麻醉针、放血，血顺着导血管流入盆中，随后整个实验室布满了羊血的腥味。
学生开始剪毛、剥皮、剖腹。这时，李金龙带领几名同学来取瘤胃液，他拿着针管扎入羊的瘤胃，但几次抽取不成功后，冯亲自动手将瘤胃撕破，顿时空气中弥漫着恶臭的气味。
实验进行一段时间后，冯让学生们将羊内脏取出分别放在不同的盘子里。
上午结束实验时，学生们想在实验室找消毒液洗手，但未发现。而冯称，实验室是有消毒液的，但他确实没有提醒学生消毒。
当天下午观察羊的内脏结构时，欧阳江也徒手碰触过了内脏。之后，她被确诊感染布病。
被疏忽的“通病”
黑龙江省疾病控制中心的专家称，布病的传播途径主要有三种：一是经皮肤粘膜接触感染，二是经消化道感染，可经吃生肉、喝生奶等感染，三是经呼吸道感染。
有一些学生参与实验并没有被感染。“如果防护得当，即使实验的山羊未经检验检疫，学生们也不会被感染。但是很多重要环节都疏忽了。”冯新畅坦承。
但是这样的情况并非东北农业大学独有。
一所医科大学老师曾在2010年撰文《某医科大学
临床医学专业学生对实验室生物安全知识认知情况调查分析》，该文调查显示，在问及“您以前接受过实验室生物安全知识教育吗”问题时，仅20.3%回答接受过教育，大多数接受调查的人未回答这一问题。而“认知率较低的主要原因还是由于学生获取生物安全知识的途径较少，尤其课堂灌输几乎没有”。
四川大学华西公共卫生学院副教授许欣则认为，关于生物安全，大学里有相关课程，实验室安全的主要问题出在实验室管理。近年来，陆续发生了几起实验室感染事件，诸如2003年、2004年，新加坡、台湾和中国大陆先后发生三起在实验过程中感染SARS病毒的病例。
“在全国，不光是大学，研究机构也存在实验室管理问题，管理不够严格。”许欣说，“实验室感染这个问题，是一个隐患。大专院校和科研院所，空间上原来非常拥挤。十几年前，即使是国家疾控中心，巷道里也堆的全是东西，现在国家疾控中心重修后，环境条件得到大的改善，相关制度也建立起来了。”
目前，东北农业大学承担了所有师生治疗期间的医疗费，并通过协议承诺，如师生出现布病复发或由本次布病感染转入慢性期，或出现并发症，校方都将承担所有医疗费用，并依法承担法律赔偿责任。
作者：
2011-9-11