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背景：中国有九亿多农民，他们身体健康的保障和生活质量的提高关系到国家的发展和民族的复兴。然而，农民又往往是被忽视的弱势群体，长期以来处于经济、政治、保障上的不利地位。近些年来，国家出台了许多政策，减轻农民负担，改善他们的生产、教育、医疗等现状，其中从2003年起开始试点施行的“新型农村合作医疗（NCMS）”就是一项全面提高农村的医疗卫生水平，重点解决“大病”导致的农民“因病致贫，因病返贫”问题的重要举措。
作为北京大学学生是应当胸怀天下的，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，我们不能只满足于书本上的知识，要想真正了解中国农村的现状，尤其是医疗卫生现状，就必须深入实地，亲听、亲谈、亲历，把握“新型农村合作医疗”这项政策实施的脉搏。怀着这样的信念，２００６年７月２１日—２８日，我们，来自公共卫生学院03级的王晋伟、杨祖耀、高向阳、施雨共四名本科生，踏上了前往甘肃省兰州市皋兰县的实践之旅。
一、皋兰印象：淳朴的民风
早在出发之前，我们就做好了最坏的打算：在干旱、贫穷的大西北农村（而且恰好是农忙时节），在不熟悉当地民风的情况下，在连能否与他们沟通都不知道的情况下，就像推销员在城市里被人拒之门外一样，受到当地领导冷遇，入户调查到处碰壁，甚至被农民误以为是坏人驱赶出门。每个人心里似乎都充满着一种“明知山有虎，偏向虎山行”的“英勇”和“悲壮”。
可是现实的情况却大大出乎我们的预料。不知道是我们身上穿的印有“北京大学”四个字的文化衫起了作用，还是因为我们想为农民做点事情的诚意，或者是当地人本来就善良好客，不但皋兰县卫生局、CDC、各级医院的领导对我们热情有加，村民们在探明我们的来意后也是盛情接待，要么是切上满满一大盘西瓜，要么是端出刚热好的包子，使劲劝我们吃，丝毫不把我们当外人看，不存在过多的猜疑和防范，仿佛我们就是他们在远方上学回来的孩子，理应被父母慰劳一样。我们就在这样融洽的氛围中聊天、做问卷调查、听他们畅言自己的苦与乐，没有人想到事情会进展得这样顺利。在一户只有一位大伯和大娘在的人家，当我填好了问卷给那位大伯送资料的时候，他甚至要我在上面签上我的名字。这本是一个很“时髦”的要求，但当它由一位年近七旬的老大伯提出时，却又让人觉得它是如此的率性、天真和质朴。记得第一天在前往皋兰县城的路上，司机王师傅曾对我们说：“西北人最痛恨的就是别人欺骗他们，只要你们诚心诚意，有礼貌，嘴巴甜，他们是不会怎么样的。”确实，皋兰人就是这么容易相处。此时细细回想这话，回想起入户时的一幕幕，心中顿生无限的慨叹和感动。
二、新农合：有待完善的惠民之策
我们所到的每一个地方，包括县、乡、村各级政府和卫生院，以及醒目的大路边，到处都是关于新农合的宣传介绍，真有铺天盖地之感，走进皋兰仿佛就走进来了新农合的包围圈。在深入农村调查的4天时间里，我们第一次听到农民真心实意地褒扬一项为他们而实行的政策——没有领导在场，没有流露出或是根本就不存在一点虚情假意。“一年只交10元钱，合作医疗管一年，大病可报八千元”的新型农村合作医疗确确实实地给农民们带来了实惠。我们进行过入户调查的西岔乡阳洼窑村、水阜乡水阜村、忠和乡忠和村，参合率分别达到95%、86.7%、
87.8%。他们从开始的疑虑、担心到现在的信任、满意，到不少人表示“以后还继续参加”，这其中的变化，是对新农合的肯定，是内心的喜悦使然。从每家每户都有的“明白卡”，从各级医院墙上张贴的与上一级医院相对比的各种药品和手术标价，从目前仍有争议的“单病种付费”，我们能感觉到决策者试图让农村医疗变得更加明朗化的努力，其光明的前景是值得期待的。
但是，根据村民的反映和我们的观察、调查，在这个作为甘肃最早的5个试点县之一、甘肃省领导格外重视的地方，新农合在实行的过程中仍存在不少问题，政策本身也仍有诸多需要改进的地方：
1.宣传工作仍不够到位。“群众的支持和参与是搞好试点工作的基础，为此我们要突出做好宣传发动。”这是写在县合管办展板上的话。列在宣传措施第一条上的就是“入户收缴基金面对面宣传”。而据少数农户反映，从没有人来过他们家进行宣传。大多数农民只知道参合后住院可得到报销，至于参合金的具体分配，如何报销，能报销多少等等一概不知。水阜乡水阜村某农户甚至认为缴交参合金跟上面在其他方面的乱收费没什么两样，“交了就省了一桩事”。新农合实施已有三年时间，可是农民们对其理解却还处在这样的程度上！水阜村村医的儿子称他也参与了新农合的宣传，可是通过询问我们发现他自己对新农合也是一知半解。这种状况是不容乐观的。宣传不到位，不但容易诱发一些涉及报销的不必要的矛盾，而且将来若要对政策本身做一定调整的话，还可能会导致农民的误解。
2.“售后服务”没有落实好。按政策规定，两年没有享受过报销待遇的农户，乡一级会派医生到农村给他们做免费体检。“要求符合条件的农户必须到场，不到的话医生就入户给他们做体检。”水阜乡卫生院院长说。而在我们调查过的农户中，只有为数不多的人表示知道有这回事，“都忙着呢，谁管这事，而且没有人通知过。”去做过免费体检的人就更少了，问及体检的质量，他们认为“纯粹就是走个形式，你想想，就一两天时间，那么多人在那排着队！”至于院长说的入户体检就更说不上了。作为一项重要的鼓励措施的体检，或是选的时间不对，或是宣传不够，农民知晓率低，或是敷衍了事流于形式，农民根本没有得到实惠。其背后凸现的是新农合医务人员并没有真正关心农民的利益，凸现的是在新农合参合及报销政策作为硬性规定得以实施的时候，鼓励机制设计不周，医务人员的道德等软性因素并未得到提升和改善。
3.对提高基层的诊疗水平重视不够。新农合实施以来，国家发改委拨了专门款项，用于县乡级的医院改善环境，购置新设备。我们参观了石洞乡、西岔乡、水阜乡、忠和乡四个乡的卫生院，每个卫生院都在修新的院舍，都修得非常现代，非常亮丽。可是除了西岔乡以外的其它三个乡卫生院没有一个X光机、B超、心电图机是齐全的，不是缺这样就是少那样。“拨的款只用于修新楼，设备自己负责。” 到底是在哪个资金分配环节以后政策变成“拨的款只用于修新楼，设备自己负责”了，我们不得而知。有一点是明确的：常用的设备都不齐全，常见疾病的明确诊断都成为问题，即使房舍再漂亮，又如何能遮挡住技术这块硬伤？换个角度来看，上级不拨款了，医院的盈利难道还不够买一台可以提高医院诊疗水平的基本设备吗？水阜村、忠和村的村民都表示，他们在选择去哪个医院看病时更注重能否看好病，而不是医院离他们家的远近或者是否定点医院。在水阜乡，由于乡卫生院水平有限，曾有患者先到县城把病诊断清楚了，再回收费较低的乡卫生院住院。这显得有点可笑，但却又非常现实，不能不说是一种讽刺。
在医务人员方面，乡卫生院一般只有四五名医生，有的是全科的，有的是专科的。每年医院都要派出一两名医生去学习半年到一年，对本来人就少的乡卫生院来说，这一段时间内医院的诊治水平是会受到较大影响的，水阜乡卫生院院长非常坦率地承认了这一点。
在村一级的层面上，集体医生和个体医生没有被纳入新农合体系，他们与新农合没有建立固定关系，处于一种放任自生的状态。阳洼窑村的新卫生院建起来了，原来的村医却到别的地方单干去了，村里只剩下原来抓药的，水平十分有限。水阜村和忠和村村医的情况在新农合前后则基本没有变化。他们除了态度方面尚可得到村民们的广泛赞许外，似乎没有过多值得称道的。上级也对集体医生进行培训，每月一到两天，主要是妇幼保健方面的内容，但这显然远远不够。须知村医与村民是最直接地接触的，村民身体出现什么情况找村医解决也是最便捷的。提高村医水平，通过一定制度来保障和稳定村医，对于保证基层医疗服务质量大有裨益。
新农合提出的“县乡村三级医疗体系”何其美好，现在的关键就是如何建立，如何运行。
4.新农合的宗旨是防止农民“因病致贫、因病返贫”，就目前情况来看，似乎只是防止“住院致贫、住院返贫”，故至少在以下三点上该宗旨还未能达到：
（1）当农民患特大病例如癌症或肾衰的时候，虽然可报销一部分费用，但其余部分对绝大多数农民来说仍是沉重的负担。忠和村有一位50岁的大伯，前两年在各处打工，家里存款有十几万，可以说是小康之家。后来因为父母得了癌症，把家里的钱基本都花光了。去年二老都去世，自已也已经很多年没有打过工，从一个小康之家变成困难户。他这样原来家庭条件较好的尚且如此，其他稍微穷苦点的人家遭遇这样的不幸就更不用说了。针对此种情况，是否可以在条件较好的地方试行提高参合金同时也提高报销率的办法？或是对确诊为患特大病的农民实行特殊政策？另外，即使住院了癌症也是不可能治好的，那些无能力住院或不愿意住院而只靠药物维持治疗的农民是否适当报销药费？
（2）慢性病，例如高血压、糖尿病患者通常不需要住院，但是他们平时治疗所花的钱累积起来往往比住院花的钱还要多，是否可以划定一个累积费用界限，超过这个界限农民就可以按照一定比例报销？（注：我们在县合管办了解到，针对慢性病的特殊政策已经拟好，在近一两年就将付诸实施。从这点看，新农合主管部门是善于发现问题解决问题的，是善于不断改进的，是善于为群众的利益着想的。）
（3）随着医疗检查设备越来越先进，检查的费用也不断增高。常常有农民在门诊或急诊做个检查就花了一两千元，但是因为不用住院，所以没法报销，经济上造成负担。这个问题就跟慢性病的问题差不多，所以应该可以采取类似的方法来解决，只是必须对检查进行严格控制，不能由病人想做哪项就做哪项检查，而必须是由医生建议和证明。
总的来说，新农合是一项利国利民的好政策，符合广大农民的根本利益，并已受到普遍好评。但它毕竟是一种新生事物，上述种种问题现在也已经初露端倪。绝不应该等到这些问题发展到引起社会不安定的时候才手足无措地进行处理，而应该尽早就自上而下地主动思考其解决方法。能够不断地适应新情况，满足新需求是否也应该成为“新农合”中“新”的涵义之一？
三、“三农”问题：不可回避的现实
“三农”问题是一个大问题，一个就算是国家总理也未必完全说得清楚的问题，在此就本人在皋兰的见闻说几点切身体会。
（1）农村基层腐败严重、形式主义盛行。在西岔乡阳洼窑村，村政府将“建设新农村”的款项用于建设形象工程；村委未征求村民意见强行征用几十亩村民的公用土地；污染严重的工厂给村民的补偿款到了村政府以后就不知去处，村民未见一分钱。在水阜乡水阜村，上级曾拨款给村里办自来水、补助村民买太阳灶，到头来村民自来水没用上，太阳灶自己花钱买。在忠和乡忠和村，村里建立了垃圾集中点，但是垃圾运走不及时，即使运走也并不是运往其它地方作一定处理，而是倒在村子大路旁的大土沟里。等等等等。
（2）农业投资大，农民收入低。皋兰县的农业用地大部分是旱地，灌溉水源是黄河水，每吨3毛钱，拥有五六亩地的人家，一年灌溉用水就得花掉六七百，多的甚至上千（就在这样的情况下，作为“建设新农村”试点的阳洼窑村采用的却仍是极浪费水资源的大水漫灌）。此外，价格高涨的化肥，无法计算的时间——农民的投资可谓巨大。而他们的收入并没有相应地增加，通常是刚好够维持生活，有时还入不敷出。碰上像今年一样的大旱，农民们更是苦不堪言，以至于被问到年收入的时候，极少人能说出个具体数字，因为他们的收入还没有多到能引起他们注意的地步。“在农村如果只是种地的话会非常困难。”水阜村一位村民如是说。在阳洼窑村，有三分之一的人外出打工。水阜乡的外出打工比例更高。
（3）农村卫生条件差。水阜村的村民本来可以喝上自来水，但事实不是这样。他们以两元钱每吨的价格将黄河水买来之后拉回自己家。每个农户的院子里都有一个储水的水窖。他们把黄得发红的黄河水储在水窖里沉淀上半年，然后用漂白粉消毒，或者根本就不消毒，直接作为饮用水。我在农户家里吃了许多瓜，却没有喝过一口水——瓜是自己家种的，水是花钱买来的，而且得经过半年沉淀，喝水反倒成了奢侈的事。在当地，胆囊疾病如胆囊炎、胆结石，癌症，腰椎间盘凸出，前列腺疾病很常见，胆结石发病率尤其高，几乎是隔几户就可以碰上一例。村民们说：“这都是喝水喝出来的！”
由于缺水严重，水价奇高，他们很少洗澡，家里也不设洗澡房，去皋兰县城或兰州市洗一次澡还得花上不少钱。因此小孩子一般是隔十几天坐在一个大盆里洗一次，大人们短则一两个月，长则一年洗一次，有的老人甚至十几年都没洗过澡，平时至多用毛巾擦一擦，而一家人共用一条毛巾的家庭比比皆是。这在每天都得下地劳动的农村简直是不可想象的。有一位老汉在接受我们的采访的时候，一边说话一边在手臂上搓，不一会儿竟搓出个泥丸来！
农民们的生活垃圾，基本都是扔在屋旁或村子里其他地方的大土沟里，任它腐烂、发臭，即使在建有垃圾集中点的忠和村，最后其实也还是这样。
农户的厕所一般由几道矮矮的土胚墙围成，十分简陋，有的还与猪圈相连……
如此的社会环境、生产环境、生活环境，不深入农村是无法了解到的。整天沉醉在精彩的工作报告中，整天躺在华丽的统计数字上睡大觉是不可能体会到农民的疾苦的。
我以为，要解决农村中存在的系列问题，培养高素质的基层干部，惩治腐败现象，纠正形式主义是关键。这些问题解决了，国家实行的各种用心良苦的政策（包括新农合本身）才能真正落实到农村，才可能在农村推广科学的生产方式，发展农村经济，提高农民收入，增加农民福祉。农民收入增加了，生活水平提高了，才可能将更多的目光和精力投入到卫生、健康、教育方面。如果不是迫不得已，农民们何苦顶着七月的烈日大中午的忙夏收？如果能够，谁又不想每天都吃够三顿，每顿多吃点肉和蛋？新农合关注的是农民得病后的情况，而如果我们从生产、生活条件及方式着手进行源头上的防治，使农民得病的机率减少，不是更符合农民的利益吗？不管是新农合还是其他针对“三农”问题的政策都不是孤立的，单独实行某一政策而其他方面没有跟上，往往会使这一政策的效果大打折扣。
从这个角度来反思其他的一些政策，也许会有启示作用。比如儿童免费预防接种的问题，比如义务教育学杂费的问题，不排除一些基层机构的作风低劣，但我们同时也要问一下：国家财政方面的配套政策确实及时有效地跟上去了吗？
四、大学生志愿者：“物”尽其用
在西岔乡和忠和乡的乡政府，我们都遇到了自己的同龄人。他们分别来自山东某大学和天津科技大学，是毕业后到基层来实习的“志愿服务者”。由于时间关系，我们没有和他们深入交谈。我想说的是自己对大学生到基层志愿服务的一些看法。就我个人看来，如果是为了给自己的简历上添点光彩，或是因为一时找不到工作，作为权宜之计而参加志愿服务，那就不如不去了：其志可鄙。而如果纯粹怀着为农民服务一年或两年的目的，又显得“物”不能尽其用，大学生毕竟受过高等教育，况且真论工作的话他们未必比得上熟悉当地情况且有着多年经验的人。我认为要让大学生发挥更大的作用，一是要利用好他们在知识结构上的优势，安排他们做富有意义的工作，如生产、生活的科普，对农民的健康宣教等。另外一个就是大学生自己在志愿服务期间不但要完成分内工作，还要深入基层调查，努力去发现广大农村存在的种种问题积极思索和探讨其症结和解决途径，以自己的亲身经历总结出一套经验、教训和建议，呈交给学校和有关部门。相应地，学校和政府应该建立一套回馈机制，吸收志愿服务者回馈的信息，而后以政策或工作方法的形式回馈到社会，以利于改进以后的工作。这也许是更有效率的方式，更真诚地服务于社会的姿态。
五、归途：意沉沉兮路漫漫
当列车再次在秦岭的山间飞驰时，我不敢相信自己已经离开，一切恍如梦境。我想到黄得发红的黄河水，想到那些十几年没洗过澡的人，想到胆结石，想到有的村民很穷而有的很富，想到腐败以及其他的许多，几天的所见所感一齐涌上脑海。农民们纯朴的笑脸、新农合带来的好处，这时不知道为什么竟让我感到难过，莫名的难过。皋兰之于我突然变得遥远起来：我跟它只有五天的短暂接触，先前是通过网络了解它，之后似乎就是永远地离开它。我即将回到祖国的首都，一个现代化的大都市，而皋兰的广大农民们明天依旧得顶着中午十二点的太阳在地里干活。他们所处的环境，正是中国目前多数的农民所处的环境。中国的农民素来能容忍，容忍不公，容忍苦难。这曾经使他们幸福，也曾经让他们蒙受巨大痛苦。漫漫黄土，濯濯童山，山上依稀可辨的羊肠小道就像是一条条鞭痕让人感到心疼。
此刻，在我的内心，“皋兰”成了西北农村乃至中国农村的代名词，而我们此次实践似乎也已远远超出实践本身。我觉得我们并没有远离农村，而是越来越逼近。然而其中的路途却是漫长又修远，吾等学子当上下求索矣。