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北京大学常务副校长、北京大学医学部常务副主任柯杨
2009北大光华卫生经济论坛7月11日举行。北京大学常务副校长、北京大学医学部常务副主任柯杨指出新医改方案中要合理界定医疗收费问题，如果让政府全包起来，则是误导。
柯杨指出收费问题如果处理不好的话，会导致两个后果：一是医生没有积极性了，另一个极端的就是过度医疗和过度的诊断。收费问题本质是医患之间经济上的矛盾，我们不愿意让就医成为市场行为，所以就找不着一条最合适的路。
她指出在城市大医院的经济体制改革上，应该更加实事求是地承认市场的属性，同时合理确定各种病种、病群的合理收费标准。
以下是发言全文实录：
柯杨：尊敬的各位专家、同道，各位朋友，大家早上好！
在全球卫生经济国际会议马上要在北京召开之际，在中国新一轮医疗体制改革方案刚发布不久，今天，我们在这里举行以国家健康生产力与科学发展为主题的《2009北大光华卫生经济论坛》，我认为意义非常重大。
它的意义不光在于学术界的理论探讨，还在于对政府进一步落实和完善新医改方案的政策建议。同时，我认为另一个重要的意义就是使百姓对医疗体制有了更清晰的认识。
今天让我发言，本来我以为是代表北京大学对论坛的召开致辞，但是刚才闵书记已经代表大学致辞，我理解国恩老师让我参加论坛，是因为北京大学有几家非常强的附属医院，他们是医疗行业里很重要的生力军。所以可能他是想让我代表医务工作者，代表医疗战线的老师们表达一些想法。但是北京大学有这么多的医院，医务工作者那么多，医疗体制是一个非常复杂的问题，我也不见得真能代表大家，所以我作为对医学教育，对医疗以及管理有一定了解和经历的个人，也谈几条自己对健康经济学的外行看法。
随着人类文明程度和经济社会水准的不断提高，人们对健康的追求达到了前所未有的程度。研究表明，一个人的健康受多种因素影响，包括遗传、环境、生活方式及医疗，其中生活方式对健康起的作用占到60%。而医疗对人健康的影响只占7%。的确，健康绝不是通过生了病之后寻求治愈实现。对于每个人来说，再努力维护健康也不可避免地要与医疗、医院、医生接触，而且对绝大多数人来说，在生命的后期，更是高度地依赖医疗。因此，医疗体制实际上与我们每一个人息息相关。
我的理解是，尽管人的健康依赖于很多不同的因素，但是在卫生经济学的领域，医疗体制应该是人们一个重点的研究对象。
中国的医疗体制改革经历了漫长的过程，如果改革开放以后的算第一次的话，整个的医疗体制改革的过程，到今天新医改方案的出台，让医务工作者学到了很多东西。尤其是新医改方案出台前的这几年，大家有很多的困惑，对医疗体制有很多模糊的、不了解的状态。但是这次新医改方案出台之前开展的各种各样、各种不同范围、不同层面的讨论和争鸣，让医务工作者对医疗体制的理解更加深刻，过去很多非常模糊的东西现在理解了一些，至少我个人是这样的。
比如说过去我们曾经认为医疗体制好像就是医院本身的事，这种认识可能在老百姓当中也有代表性，因为老百姓接触医疗就是通过医院实现的，所以大家可能认为医疗体制就是医院本身的事。但是现在我们知道了，医疗体制中实际上最重要的是医疗保障。刚才闵书记重复了一下这次医改里面重要的几项内容，我觉得最重要、最突出、起到决定性作用的是医保的体制。
实际上，我们以前不懂，一方面是因为专业本身的限制，另一方面是因为中国解放以后，改革开放以前，包括改革开放以后的一段时间，除了有少量覆盖的所谓的公费医疗，就从来没有过一种对于居民、对于所有的老百姓，尤其是对于农民的一种正式的医疗体制，所以大家对这个不理解也是可以理解的。
我们现在回过头看所谓的第一次医疗体制改革的问题。改革开放以后，大家都承认中国取得了举世瞩目的进步，我们确实往前发展了，但是我们必须得承认在医疗体制上所谓的第一次改革是存在问题的。大家都在抱怨与批评，它的问题是什么呢？我认为第一次医改的问题是把医院推向了市场。但是当新的医改方案公布以后，我就明白了，实际上，所谓第一次的医疗体制改革的失误就是我们的医疗保障体制的建立和医院体制的改革没有同步。
如果说原来计划经济体制时期医院体制是国家包的，不管是不是全部，但是有点像补供方的形式。在补供方形式互补的情况下，要转变的话，规律应该是转向补需方，补需方又没有跟上，所以谁都没补，造成这样的失误，并不是因为医院走向了市场。
从另一方面来说，如果把医院推向市场当成一个失误的话，我认为还有一个失误就是在把医院推向市场的过程中，把基层医疗、城市大医院提供的不同医疗以及公共卫生全部或是部分地推向市场混为一谈了，因为这是应该有所区别的。大家知道，现在公共医疗在更多层面上应该是政府主导，政府包的，所以在这个过程中必然产生了我们今天看到的看病难和看病贵的问题。
通过这些让我们认识到怎么看待新一轮医改里大医院的改革非常重要。首先，对问题有所认识之后，再反过来看新改革方案，我认为它是正确的，把中国新的医改方向引入了正面。尽管还有一些执行方面的问题，还有很多没有完善的问题，但是我觉得这是很大的里程碑性质的中国医疗体制改革方案。我们非常拥护。当然要实现这些需要很长的一段时间。
因为工作性质，我更关心的是在这么复杂的医疗体制里面我们的大医院的改革，但是这里依然存在困惑。所以在这里我提两个问题，或者是代表我的困惑，或者是代表一些问题，不见得准确。
第一，如果我们认识到城市大医院的改革在第一轮医改中的问题是什么，那么在新的医改已经提出全民享有医疗卫生服务，已经开始健全医保的情况下，那是不是说政府决定要走补需方这条路？我自己觉得如果是决定了走补需方这条路，就不用再去争论，或者过多地去强调和争论医院是公立的还是私立的，是营利的还是非营利的，当然这要有个过程。我认为现在给医务工作者和社会还是有一点点的误导，大家觉得对所有的医改问题都有方案，但是对大医院没有方案，这还留了很重要的改革余地。甚至有一种舆论导向，说医院应该是政府全包起来，包括城市大医院。基层医疗我只是说常规的大医院，因为我们的附属医院几乎都是在这一块。是不是就应该政府包起来？我也查了一些单词，比如“公益性”，不一定政府包起来就是公益性，它还有扩展余地。另外，如果我们知道第一轮改革并不是医院本身走向市场的问题，也许我们应该关注的不是说政府要不要全包起来的问题，而是真正地解决制约医院发展的问题。比如说医院收费体制，当然医院现在还有很多问题，包括法人问题等等，但是最核心的就是收费体制的问题，到底收哪块的费，现在是药品、设备占的比例多一些；到底怎么样收费，现在也提出来，一个是收支两条线，一个是医药分开，我觉得至少在医务工作者里面这两个都不可及，这样做其实有点像回到计划经济体制的意思，实际上对医院的发展是不利的。
所以真正应该探讨的是怎么样更合理的收费的问题。为什么大家老在说收费问题不好解决？就是因为如果处理不好收费问题，一方面是医生没有积极性，另一个极端就是过度诊断和过度医疗。这一问题的本质就是医患之间经济上的矛盾。我们不愿意让就医成为市场行为，所以就找不着一条最合适的路。当然我也同意有的经济学家的说法：只有寻找一种方式，使医生因为人们不得病、少得病、不得大病而受到激励，才能既保证医生的积极性，又不会过度诊治。这是一种较为理想的机制。但实现这种状态只能在基层医疗中探索，在城市大医院，由于它的定位是疑难重症诊疗、先进技术方法建立推广、技术培训等，几乎完全不可能实现这样的机制。它的医护人员没有帮助人们防病治病的功能，虽然医生有责任宣传健康生活方式、宣传防治疾病的知识，但他的职务并没有实施的机会。在这样的情况下，我们同样需要的是实事求是的态度，直面医患关系当中的市场属性部分，这是无法回避的，更不必“谈市场色变”、“谈医护人员高收入色变”，关键是如何更合理地收费、合理地监管。目前的单病种、病群分类收费的方式即是一种探索，另外也不能因这个问题没解决，先制定出更不合理的方案将医院卡死。在探索过渡阶段，政府恰恰应该保证对医院运行的补偿，补偿医院运行发展的资金不足，补偿医院承担的各种没有收益的社会救治活动等，并帮助医院解决制约发展的人事制度、分配制度的改革政策问题。这是第一个问题，提供给大家一些思考的建议。
第二，在新医改的讨论中有一点被强调不够的是，我们的优质医疗资源在这样一个人口大国还是十分稀缺的，集中体现在优秀人力资源的稀缺。从官方的各种人力资源统计数字看，卫生人才数量虽然增加很快，但农村卫生人力资源减少了，质量仍然堪忧，如高级学历学位比例，专业技术高级职务非常之低；在城乡、中西部、发达与欠发达地区的分布非常不均衡；人员结构（如全科医生、专科医生、医护、公卫人员比例）非常不合理。政府在支持基层医疗硬件的同时应下更大力气用于人力资源的培养、就业稳定和地区分布上。同时对于现有的优质卫生人才和资源给予更宽松的政策，以各种可能的方式“放大”现有资源效应，使之在相当长的过渡时期中发挥更大的服务作用，技术传播和培训辐射作用。例如医院的扩充发展、社会资本的注入、医院横向纵向的合作联盟等等。其中社会资本的注入，除了具有扩充效果，在医院体制和管理方面无疑也会产生积极的作用。
这就是为什么现在在我们的医院，人才配制不合理，我们的大医院承担了很多的医疗服务，非常的辛苦。所以原来我们的观点说大医院的定位是什么样的，不能扩张，但是我自己对这个观点还是有一点改变，也提供给大家参考。当然问题还是非常的多，我只提供这两个吧。
当然我们的医院在很多方面还需要改革，如在管理上、在服务质量上、在服务态度上等等，在此不再详说，仅供大家参考。
最后，这几年由于工作性质和个人兴趣，我参加过各种相关研讨会议，读了不少经济学大专家的相关文章和书籍，这不但使我对医疗体制有所了解，对经济学有了粗浅的了解，也促使我反思我自己的专业、医学以及医学教育。这些年我们正在顺应医疗模式改变、医学技术发展改革医学教育。其中一个重要的方向是强调医学生利他主义信念、人文精神及以关爱和交流能力、团队精神为主的综合素质。因为医学本身的知识结构是以人体为对象的，医学知识中并不含有人性和心灵的内容（只有精神科才能少量和有少部分人会接触）。而我发现社会科学如经济学、法学、管理学等才真正是直指人性的。各种社会制度都是根据人性的特点而安排。好的制度抑恶扬善，坏的制度则可能给人性恶的一面提供更多展示的机会。而且我发现，除了宗教界的学说，在学术界关于“人活着是为什么”的讨论最多的来自于经济学家之口。我最有共鸣的“人生目的说”更是出自1998年诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚?森之口。因此我理解了为什么我们的医学生有必要对社会科学有所了解，对经济学有所了解，这无疑会开阔学生视野并潜移默化地补充和增加学生对人而不单是对人体、对人生而不单是对疾病的理解。这样对行医肯定是有好处的。
当然，我觉得过去的教育，包括职业本身的特点，就是让医生变得很窄，因为他需要专心做业务，但同时存在的问题就是在医改过程中没有医生的声音。我觉得也正是因为医生的知识结构和职业要求，使广大医务人员身在其中但并不懂得医疗体制。我曾听过一些质疑，说医生群体在医改建设中声音太弱，提不出想法。我想这也是正常的。医生不可能是制度的构建者，医生不懂体制并不能否定他们的聪明才智，在这个问题上，医务人员的聪明才智体现在过去的十多年他们在不顺的体制中，甚至矛盾重重的政策氛围下不但生存下来了，还提供了大量的优质服务，承担了重大突发事件灾难的救治，并在这么短的时间内将中国的医疗技术水准和能力提高到国际先进水平，在这当中也不乏优秀的医学背景管理者主动探索医院的管理方法，成绩显著。医务人员的聪明还体现在他们对争鸣中的问题最能分辨对错以及可行与否。我很同意刘国恩教授的说法，医患关系“制度使然，非道德主因”；以及周其仁教授的说法“改革从来都是实践者干出来的”。最终的成功实在是要靠政府的支撑、学界的研究、医界的探索和包括患者在内的全社会的理解这样的合力。
最后关于医患关系，这是一个非常复杂的问题，我们不否认医方仍然站在更主动的地位，医生的道德和觉悟永远有改进潜力，我们在宣传教育和体制当中也是这样要求和引导的，但请舆论再也不要将双方放在完全对立的位置诱导争论和互相指责了，好的机制再加上人的觉悟自然会使之改善。如果这个关系不处理好，将永远是患者的灾难，而患者的灾难实际上也是我们每一个人的灾难。因为我们每一个人都不可避免地会成为患者。
谢谢大家！
(本文来源：网易财经 )