40年代，链霉素；50年代，异烟肼；70年代，利福平……
上世纪80年代，当这些治疗
结核病的基本药物陆续问世后，几乎全世界都相信，结核病已经有药可医，彻底消灭结核病指日可待。
然而到了90年代，结核病却又卷土重来，在治疗上且比以往变得更加棘手。流动人口、合并HIV感染，尤其是随着耐多药结核和广泛耐药结核的出现，人类赫然发现自己对结核病原来知之甚少，应对结核病威胁的手段又非常有限。
“如果不能应对耐多药结核，则它们将会取代当前占世界95%的药物敏感性结核杆菌，将把我们带回到没有抗生素的岁月。”2009年4月1日，在耐多药和广泛耐多药结核病高负担国家部长级会议上，世界卫生组织总干事陈冯富珍说。
相对于半年即能治愈、费用为几百元、治疗率超过90%的普通肺结核病，耐药结核的治疗时间为2～3年，费用为普通结核病人的200倍。
治疗的不规范使得普通的结核病转变成耐多药结核，在更加恶劣的情形下，耐多药结核进一步转变为广泛耐多药结核。由于对目前绝大部分一线、二线抗结核药物均有耐药性，广泛耐药结核几乎成为不治之症。
中国总耐药率37.79%
2008年，根据对耐多药结核病调查的81个国家的数据，WHO发表了《第四次世界耐抗结核病药物报告》。俄罗斯以40%的总耐药率排第一，中国以20%～40%的总耐药率排名第二。但由于中国人口基数巨大，中国耐多药人数已是世界第一。
1996～2008年，中国13个省份先后参加WHO/国际防痨和肺部疾病联盟的全球结核病耐药监测项目。2008年始，全球基金资助中国部分省（自治区）开展结核病耐药性监测。但由于项目局限于部分省区，且时间不一，难以反映全国的耐药水平。
如今，从2007年4月正式启动，历时近3年，覆盖中国31个省的70个调查点的《全国结核病耐药性基线》调查报告（2007～2008年）正式出版。该报告显示，全国肺结核病患者的单耐药率21%，多耐药为8.32%，广泛耐药率为0.68%，总耐药率37.79%。据此估计，中国现有耐药结核病患者56万，占到世界耐药结核病患者的1/4；每年新发耐多药肺结核病患者约12万，其中广泛耐药肺结核病患者近1万。
除了巨大的基数，中国耐药结核病的分布亦非常广泛。耐多药结核的分布以农村为主、青壮年占的比例较高，无明显性别差异，且东、中、西部不同地区耐药率并无显著差异。
耐多药形成的诸多因素
究竟有哪些因素会影响到结核病患者使之产生耐药性呢？治疗
管理不规范及患者治疗依从性差长期被认为是最直接的因素，在此次调查报告中再次被认为是耐药结核病发生的主要危险因素。
除此之外，性别、职业、经济收入、年龄，甚至民族都被认为可能与耐药的产生有着某种关联，但这些因素要么没有研究证据的支持，要么各个国家之间的研究存在不一致的结论。比如，这次调查显示，在家待业、下岗、从事商业服务、收入水平低可增加复治结核病患者发生耐药、耐多药的风险，但是俄罗斯和法国的研究结果却没有发现这样的关联。
欧洲有关耐多药结核病危险因素的研究显示，有既往治疗史的患者发生耐多药的风险较从未治疗的患者高10.23倍。俄罗斯、土耳其、巴基斯坦、日本等国的研究也得到相似的结论。本次的调查也印证了这一结论。
调查同时显示，复治结核患者首次在私人医院、个体诊所治疗可增加发生耐多药结核病的风险。同样，巴基斯坦的一项研究表明，30例耐多药结核患者有43.3%在非正规机构进行初次抗结核药物治疗，这些治疗未完成疗程并缺乏有效督导。
“由于医疗条件落后，有些机构根本无法开展药敏试验，致使医生把耐药病人也当做一般病人来治。”四川大学中国循证医学中心主任李幼平说。
诊断和治疗困境
诊断耐多药、广泛耐药结核病，往往需要高质量的装备、精良的实验室，最理想的要在卫生安全、生物安全三级实验室进行。如果是广泛耐药结核，则需要进行十分昂贵、时间较长的二线药的药敏测试，而目前大多数国家的结核药敏测试都只能进行一线药的药敏测试。目前，新的诊断技术，可以将诊断时间由六周缩短至一天。虽然这种技术确认是行之有效的，但是技术向高负担国家的转让却非常缓慢。
不选择正式的机构会带来延迟诊断，但就诊延误这一同样关键的因素，从发病学的角度却似乎是不可避免的。“可能咳嗽一声、两声，人们不会认为得了结核病，可能咳嗽更长时间以后，才会怀疑是
感冒，再以后可能才考虑是不是结核病。”北京市结核病胸部
肿瘤研究所研究员赵雁林参加“中英公共卫生的科学决策研讨会”时告诉《科学新闻》。这次研讨会由《科学新闻》杂志与英国大使馆、协和医科大学于3月19日共同举办。
作者：
2010-4-7